绝经前后诸证，现代医学称为绝经综合征，指妇女绝经前后因性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，具体表现有阵发性面红、烘热汗出、烦躁易怒、眩晕耳鸣、心悸失眠、焦虑抑郁、腰膝酸痛、面浮肢肿等。流行病学调查显示当前绝经前后诸证的发生率较20世纪末明显上升，且呈年轻化趋势，严重影响女性的工作、生活质量。夏亲华老师从事妇科临床及教学30载，现将其辨治本病的经验概述如下。
1.病因病机
1.1 肾虚为本，水不济火
绝经前后诸证在古代医籍中并无单独记载，常散见在百合病、郁证、脏躁等病症的记载中。临床众医家多从肾虚论治，且多以肾阴虚为主。夏老师认为绝经前后妇女肾气渐衰，天癸将竭，冲脉不固，任脉虚损，月经渐止等为妇女正常的生理衰退现象，但若此时肾阴急剧变化，或素体阴虚，或房产多劳，或数脱血，肾阴亏虚，肾水不能上济于心阳，心火亢盛于上，无以下交于肾阴，导致心肾失交。加之生活、工作及个人性格等因素，从而形成肾阴亏虚，心火亢盛之阴虚火旺等绝经前后诸证。临床可出现心悸胸闷、失眠多梦、烘热汗出等症状。《傅青主女科》云：“肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽。心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。”
1.2 勿忘肝郁脾虚
夏老师多年临床发现，绝经前后诸证患者多伴有失眠、烦躁易怒、情绪障碍（抑郁、焦虑等）等临床表现，皆与肝失疏泄相关。肾阴肾阳为五脏阴阳之根本，肾水亏虚，不足以涵养肝阴，致使肝肾阴虚，阴虚日久，肝火内盛，临床可见经血非时而暴下不止或淋漓不净，或头部胀痛、烦躁易怒、头晕目眩、口干口苦等；肾为肝之母，肝为水之子，即“水生木”，肾水不足无以滋养肝木，肝气不足无以使全身气机冲和条畅，肝气郁结，则出现失眠头痛、郁郁寡欢、乳房及小腹等部位胀痛不适，或烦躁易怒、焦虑不安、月经紊乱等肾虚肝郁之症。脾为后天之本，若脾运化如常则可养先天肾精，肾精充沛则经水化生不断；若脾失运化，后天生化乏源则肾精失养，致胞脉空虚而经水不能如期而至。肾阳虚衰，则火不生土，脾失于温煦，则出现脾肾两虚，腰酸冷痛、五更泄泻等；脾肾阴虚可出现五心烦热、骨蒸潮热等。因此，夏老师认为绝经前后诸证的治疗需“勿忘肾虚，勿拘肾虚”，心肝脾同治。
1.3 血瘀、痰浊为标
绝经前后妇女由于肾之精气渐竭，天癸将绝，冲脉虚损，任脉不固，脏腑功能失调。气血失和，精血生成日渐不足导致肾阴阳平衡失调，肾阳虚，则温运气血乏力，血行不畅；肾阴虚，则阴虚内热煎灼血液而致瘀血；肝气郁结，气滞也可发生血瘀。夏老师认为瘀血可阻碍气机，导致津液代谢异常，产生痰湿。动、植物性食物摄入不均衡，饮食不节，热量摄入过多，加之围绝经期妇女糖脂代谢异常，多形成脾虚痰湿不化之证。痰郁日久化火，上扰神明，出现激动易怒、不能自我控制等情绪症状；亦或痰郁日久上蒙清窍，出现情绪低落、抑郁等情绪障碍；痰湿困脾，阻滞气机，困遏清阳，可出现神疲乏力、肢体困重等症状。现代医学研究发现，绝经前后诸证妇女除性激素水平明显降低外，还伴有血液流变性的改变，血液常呈不同程度的稠、黏、聚、凝状态，致使血液运行不畅，出现微循环障碍。
2.滋肾清心法治疗绝经前后诸证经验
2.1 滋肾清心为主
夏老师认为，绝经前后诸证的主要病机为肾阴虚、心火旺。心肾两者之间的关系主要体现在水火阴阳的升降相济，只有水升火降如常、心肾相交，方能阴阳平衡。故从肾、心着手，治以滋肾清心为要。《慎斋遗书》云：“欲补心者，须实肾，使肾得升；欲补肾者，须宁心，使心得降。”夏老师自拟滋阴降火方，药物组成：生地黄，熟地黄，黄连，莲子心，知母，黄柏，枸杞子，淮山药，茯苓，牡丹皮，地骨皮，山茱萸，浮小麦，五味子，炙甘草。方中生地黄性甘寒，滋肾水补阴，水盛则可制火，同时亦入血分养血，血得养而津可润；熟地黄滋补肾阴，填精益髓，以治肾衰癸水不足之本；黄连清心泻火，佐以莲子心加强清心安神，共为君药。知母、黄柏清泻相火，枸杞子滋补肝肾，淮山药滋补肾阴肾阳为臣药。佐以茯苓健脾宁心安神；牡丹皮善泻阴中之火，火退后阴乃生；地骨皮凉血除蒸，降火。山茱萸补益肝肾，收敛固涩；五味子养心安神，敛汗生津；浮小麦固表止汗，炙甘草调和诸药共为使药。全方组合，心肾同治，滋清合用，以达心肾相交，促使围绝经期妇女尽快建立并适应新的阴阳平衡。随症加减：失眠多梦者，酌加酸枣仁、远志、首乌藤，易茯苓为茯神安神助眠；急躁易怒，汗出过多者，加煅龙骨、煅牡蛎，以达滋阴潜阳、安神、收敛止汗之功；神疲乏力者，加炙黄芪、党参、炒白术益气扶正；腰膝酸痛者加狗脊、杜仲等补肝肾、强腰膝；便秘者，加柏子仁、火麻仁等润肠通便；白带量多者，酌加薏苡仁、瞿麦、车前子利水通淋；皮肤蚁走感者，加防风、当归止痒、润燥。
2.2 辅以补脾疏肝，祛痰化瘀
《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴，天癸既行皆属厥阴论之，天癸既绝，乃属太阴也”。明代张景岳云：“人之始生，本乎经血之原，人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以充形体之基；非水谷，无以成形体之壮”。夏老师认为绝经前后诸证妇女需在滋肾清心的基础上，调补先天脾胃以顾护胃气，振奋脾土，使得机体气血充盈、阴阳平衡。在自拟滋阴降火方的基础上酌加健脾养胃之药。偏于气虚者，加黄芪、党参、炒白术等；偏于阴虚者，加沙参、麦冬、石斛等；气阴两虚者，益气养阴、健脾养胃并举；偏于气滞者，加陈皮、木香、砂仁等。《临证指南医案》云：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞”。围绝经期妇女由于天癸将竭，“乙癸同源”，且常遇多事之秋，可导致肝失调达，肝失疏泄，故极易出现肝郁证候，可表现为烦躁易怒、焦虑、抑郁等情绪障碍。因此诊治时常需辅以舒畅肝气，调畅气机之法，酌加郁金、柴胡、合欢皮、钩藤等，达到标本兼顾；具体用药时并不主张使用香附、沉香等疏肝行气作用强的辛燥之品，以免耗伤肝阴肝血，多选用养血柔肝药物，如熟地、枸杞子、绿萼梅等，滋肾阴以养肝阴。
现代研究发现，血瘀为心血管疾病、骨质疏松症等发生的重要因素之一，夏老师认为“年老者多虚多瘀”，因此在调理脏腑之时，酌加益气活血药，如丹参、牡丹皮、川楝子、鸡血藤等使气血调和，血瘀偏重者酌加红花、当归、川芎等活血化瘀药，以预防心血管疾病、骨质疏松症等。中药现代药理研究也显示：活血化瘀药有扩张血管、改善微循环、调节血脂、影响血小板功能、保护动脉壁内皮细胞、抗氧化等作用。绝经后妇女由于性激素水平下降，脂质代谢出现异常，冠心病、动脉硬化等的发生率明显上升，现代实验研究发现高脂血症的发生与中医痰浊相关，夏师对于体型偏胖，或临床表现出神疲乏力、肢体困重等脾虚症状者，在滋阴降火方的基础上，常加入胆南星、茯苓、泽兰叶、砂仁等化痰祛湿药，以达祛痰降脂之功。兼证应随证加减，若兼证缓解，需停服加药。
3.病案举例
女，50岁，2015年6月10日初诊，月经周期：15岁初潮，6～7 d/30 d，量中，色红，血块（±），经行腹痛（-），经前乳房胀痛（+）；末次月经：2015年1月初，量中，色红，血块（-），经行腹痛（-），腰酸（+）。患者自诉月经未潮近5月余，近一月出现烘热汗出，每日10次以上，早晨、傍晚严重，夜间潮热盗汗，失眠，性情急躁，易怒，头晕耳鸣，乏力易疲劳。平素月经规律，量中，色红，夹少量血块。刻下症：停经5月余，烘热汗出时作，近期加重，烦躁不安，口干口苦，稍有乏力，纳可，寐差，二便尚调。舌红少苔，脉细数。妇科彩超：子宫附件未见明显异常；子宫内膜厚度（EM）：0.3 cm。查血性激素：雌二醇（E2）：<20 ng/mL，促卵泡激素（FSH）：61 mIU/mL，促黄体生成激素（LH）：48.94 mIU/mL。
现代医学诊断为绝经综合征，中医诊断：绝经前后诸证（阴虚火旺证）。治则：滋肾清心，佐以补脾疏肝。处方：生地黄10 g，熟地黄10 g，黄连3 g，莲子心3 g，知母10 g，黄柏10 g，枸杞子10 g，淮山药10 g，茯神10 g，牡丹皮10 g，地骨皮10 g，山萸肉10 g，炙黄芪20 g，浮小麦10 g，五味子10 g，广郁金10 g，柴胡（醋）10 g，酸枣仁（捣碎）15 g，炙甘草6 g。14 剂，每天1剂，水煎服，早晚饭后半小时温服。同时对患者进行围绝经期宣教，嘱患者注意保持乐观，适当锻炼身体等。2015年6月24日二诊，患者自诉每日烘热汗出次数减少，夜间盗汗、失眠好转，口苦口干、乏力等减轻，二诊方于首方去黄连、柴胡，加淫羊藿、陈皮水煎服，共14剂。2015年7月7日三诊，上述症状均明显好转，上方继服1月，烘热汗出、夜间盗汗不显，失眠明显改善。
按：肾阴渐衰，阴不制阳，虚阳上浮，故上半身及头面部烘热汗出，五心烦热；肾阳渐衰，肾虚不能上荣于头目脑髓，则头晕耳鸣；肾阴亏虚，肾水不能涵养肝木，以致肝阳上亢，可出现性情急躁，烦躁易怒，口干口苦；肾阴亏虚，无以上济心火，心火旺盛，则虚烦不得宁，不寐；肾虚关节疼痛不适；舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。故治宜滋肾阴降心火，方中生地黄、熟地黄、枸杞子、山药、山茱萸滋补肾阴；黄连善泄心火，佐以莲子心加强清泻心火安神之功；知母、黄柏清泻相火；牡丹皮、地骨皮退虚热，除骨蒸；茯神宁心安神；炙黄芪补气生血，固表止汗；五味子、浮小麦敛汗，生津；郁金、柴胡疏肝解郁；炙甘草调和诸药。全方重点在滋养肾阴，清心降火，以达心肾相交，诸症自除。
4.小结
现代医学治疗绝经前后诸证主要运用激素补充治疗，但因其临床使用时需排除禁忌证及慎用情况等，且有一定的致癌风险，临床应用有局限性，患者接受程度不高。中药因其相对安全、不良反应小、价格相对便宜、疗效显著等，受到围绝经期妇女青睐。绝经前后诸证临床症状诸多，夏老师认为绝经前后诸证总属肾阴虚，心火旺为本，涉及肝郁脾虚，血瘀、痰浊为标，治疗上以滋肾养阴、清心降火为主，兼以或疏肝解郁或调补脾胃或化瘀祛痰等治疗，标本兼顾；同时强调临诊时根据患者具体临床表现灵活用药，随症加减。围绝经期初期症状多以月经紊乱为主，夏老师认为亦可选用国医大师夏桂成教授之补肾调周法，补肾为主，并根据月经周期各个阶段肾阴阳消长、转化及气血盈亏变化给予周期性用药，调整脏腑阴阳气血动态平衡，恢复排卵和调整月经周期并改善其他全身症状，延缓女性生殖功能衰老。补肾调周法是否适用于围绝经期早期，是否有效，可行性如何，有待今后进一步深入研究。