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经行发热中医验案分析

国医大师段富津教授治疗经行发热验案举隅

国医大师段富津教授为国家级重点学科方剂学 学科创始人, 国家中医药管理局及省重点学科带头 人, 全国老中医药专家学术经验继承指导教师, 博士 生导师, 博士后指导教师。 段老幼从名师, 勤求古训, 博采众方, 从医六十余载, 擅长诊治中医内、 妇、 儿科 及诸多疑难病证, 其治疗经行发热有较好疗效。

病因病机

经行发热是指每值经期或行经前后出现以发热 为主的病证, 称为 “经行发热” 或者 “经来发热” [1] 。 最早可溯自 《金匮要略· 妇人杂病脉证并治》 。 此后, 历代医家对此病证亦有诸多论述。 现代医学认为经 行发热属于经前期综合征, 并且与维生素B6缺乏、 脑 神经递质、 激素水平及社会心理因素相关 [2] , 治疗上 常用维生素B6、 激素类药物、 镇静剂及利尿剂等。 段 老用中药治疗有其独到之处。

经行发热可由外感引起, 亦可由内伤所致。 《女 科经论》 云: “经行潮热有时, 为内伤, 属于虚; 潮热无 时, 为外感, 属于实” 。 段老认为由外感引起的发热, 虽在经行之时, 亦应按外感论治为主, 兼顾经行之 情。 而由内伤引起的经行发热, 则多以肝郁、 血虚、 血 瘀、 气虚引起。 妇女行经期间, 血海空虚, 若再加情志 不畅, 易致肝胆疏泄不利, 进而郁而化热, 可用小柴 胡汤化裁, 以疏利肝胆、 和解退热; 经行发热亦可由 瘀血久阻血室进而化热所致, 此类经行发热夜间较重, 血行不畅而可致口唇干燥、 手掌烦热, 可用四物 汤配以鳖甲、 牡丹皮等药物以活血化瘀、 滋阴清热; 脾 胃为后天之本, 气血生化之源, 脾胃虚弱亦可引起血 海失养而致发热, 可遵李东垣甘温除大热之法, 应用 补中益气汤加减。 现仅列举其应用疏利肝胆、 和解退 热之法治疗经行发热验案二则, 以飨同道。

验案举隅

案1 患者某, 女, 42岁。 2013年11月24日初诊。 自述经前及经来发热4年余, 加重2个月, 经前及经行 体温超过37.5℃时即会出现恶寒, 体温可至39℃, 发 热时伴周身疼痛, 如此往复。 月经过后则热退身凉。 现月经适来, 身微热, 体温37.5℃左右, 微恶寒。 平素 乏力、 急躁易怒, 偶见左胸部疼痛及胸中憋闷, 既往 有窦性心律不齐, 舌略暗, 苔白, 左脉弦细, 右脉弦。 中医诊断: 经行发热(经行发热是指每值经期或行 经前后出现以发热为主的病证, 称为 “经行发热” 或 者 “经来发热” 。 现代医学没有经行发热这一概念, 也没有与之对应的病症) 。 本病例由血室瘀热、 肝胆 不利引起, 并兼有气滞痰郁, 气血稍显不足。 治疗上 应疏利肝胆、 和解退热、 活血袪瘀、 益气养血。 处方: 柴胡15g, 黄芩15g, 当归15g, 半夏15g, 川牛膝15g, 牡 丹皮10g, 丹参15g, 炙甘草15g, 桃仁15g, 7剂, 水煎 服, 每日1剂, 早晚分服。 二诊: 2013年11月30日。 服上 方3剂, 即热退, 周身疼痛消失, 左胸部疼痛及胸中 憋闷感有所减轻, 今月经将尽, 但仍乏力, 舌微红, 脉 略数无力。 上方加党参15g, 郁金15g。 14剂, 水煎服, 每日1剂, 早晚分服。 三诊: 2013年12月22日。 恰逢月 经来潮, 经前及经来之时无发热及周身关节疼痛, 未见胸痛及胸闷, 乏力明显减轻。 查心电显示: 大致 正常心电图。 上方去桃仁, 黄芩减至10g, 继续服用上 方7剂。 四诊: 2013年12月29日。 服上方7剂, 患者无 明显不适而停药。

案2 患者某, 女, 38岁, 2014年3月1日初诊, 患 者经前及经来病寒热两年余, 经来4天左右寒热即 止。 经前及经来时伴呕恶、 咳痰、 量少、 质稀, 经来 腹胀, 手足欠温, 经后则均缓解。 今月经将至, 又发 寒热, 舌尖微红、 苔白, 脉弦缓无力。 中医诊断: 经行 发热。 本病例由血室瘀热、 肝胆不利引起, 且气滞较 重, 兼有气虚血弱。 治疗上应疏利肝胆、 和解退热、 理气活血、 益气养血。 处方: 柴胡15g, 黄芩15g, 半夏 15g, 生姜10g, 党参15g, 酒芍15g, 紫苏10g, 牡丹皮 15g, 陈皮15g, 川牛膝15g, 炙甘草15g, 郁金15g, 7剂 水煎服, 每日1剂, 早晚分服。 二诊: 2014年3月8日。 服 上方翌日经至, 服4剂寒热即消, 7剂尽, 诸症不著, 继 投上方7剂备用。 于下次经来之前1周服用。 结果24日 月经来潮, 未见寒热。 随防半年, 未再复发。

验案分析

上述两则病案均为血室瘀热、 肝胆不利所致, 皆 以小柴胡汤化裁治之。 《金匮要略· 妇人杂病脉证并 治》云: “妇人中风, 七八日续来寒热……经水适断, 此为热入血室, 其血必结, 故使如疟状, 发作有时, 小柴胡汤主之” , 又云: “妇人伤寒发热, 经水适来, 昼日明了 , 暮则谵语, 如见鬼状, 此为热入血室, 无犯 胃气及上二焦, 必自愈” , 此二者虽为邪热内客血室 之故, 但亦属血室瘀热。 而小柴胡汤具有疏利肝胆、 和解退热之效。 女子以血为主, 肝藏血, 司血室, 所 以有 “肝为女子先天” 之谓。 肝又主疏泄, 喜条达, 恶抑郁, 以血为体, 以气为用, 体阴而用阳。 肝与胆相 表里, 胆属少阳, 寄有相火, 具温和升发之性, 喜柔 和, 恶壅郁。 肝胆疏泄不利, 则易于郁而化热。 肝胆 气郁最易导致血瘀, 瘀热内阻血室, 则病发热, 或见 恶寒。

方中柴胡入肝胆经, 清解疏散肝胆之郁热。 《本 草纲目》云: “若劳在肝、胆、 心及包络有热, 或少 阳胆经寒热者, 则柴胡乃手足厥阴少阳必用之药” 。 《滇南本草》 更云: “柴胡除肝家邪热、 劳热, 行肝经 逆结之气……治妇人烧经” 。 黄芩清胆之火, 且 《本 草经疏》云其能 “凉血除热” 。 柴胡与黄芩配伍, 可清 解肝胆之热, 肝胆热解则寒热自退。 《本草纲目》 称: “柴胡之退热, 乃苦以发之, 散火之标也。 黄芩之退 热, 乃寒能胜热, 折火之本也” 。 此两则病例均无外 邪, 故减柴胡之用量, 降其外散之力, 与等量黄芩配 伍, 则入肝胆, 达血室, 疏解清热。 两案均属血瘀, 故皆以牡丹皮、 郁金凉血活血, 以牛膝引血下行。 案 例一, 瘀血较重, 且有胸痹之疾, 故加以丹参、 桃仁 入心肝经活血袪瘀; 案例二, 虽血瘀较轻, 但气滞略 显, 不仅腹胀、 手足不温, 且见呕恶、 咳痰, 故加入紫 苏、 陈皮理气和胃。 两案均用半夏, 病例一取其开郁 散结, 以消胸闷胸痛; 病例二则不仅取其开郁散结之 功, 更和胃化痰, 且佐以生姜, 以助和胃止呕、 化痰止 咳之力。 两则均有气血不足之象, 故佐以党参、 当归 或白芍益气养血, 与活血化瘀药物并用, 使其补益不 留瘀, 袪瘀不伤正。

参 考 文 献

[1] 马宝章.中医妇科学.北京:中国中医药出版社,2007:114
[2] 乐杰.谢幸.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2007:46.

作者:韩其茂 陈璐 朴勇洙 段富津

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