国医大师段富津教授治疗经行发热验案举隅
国医大师段富津教授为国家级重点学科方剂学 学科创始人， 国家中医药管理局及省重点学科带头 人， 全国老中医药专家学术经验继承指导教师， 博士 生导师， 博士后指导教师。 段老幼从名师， 勤求古训， 博采众方， 从医六十余载， 擅长诊治中医内、 妇、 儿科 及诸多疑难病证， 其治疗经行发热有较好疗效。
病因病机
经行发热是指每值经期或行经前后出现以发热 为主的病证， 称为 “经行发热” 或者 “经来发热” [1] 。 最早可溯自 《金匮要略· 妇人杂病脉证并治》 。 此后， 历代医家对此病证亦有诸多论述。 现代医学认为经 行发热属于经前期综合征， 并且与维生素B6缺乏、 脑 神经递质、 激素水平及社会心理因素相关 [2] ， 治疗上 常用维生素B6、 激素类药物、 镇静剂及利尿剂等。 段 老用中药治疗有其独到之处。
经行发热可由外感引起， 亦可由内伤所致。 《女 科经论》 云： “经行潮热有时, 为内伤, 属于虚; 潮热无 时， 为外感， 属于实” 。 段老认为由外感引起的发热， 虽在经行之时， 亦应按外感论治为主， 兼顾经行之 情。 而由内伤引起的经行发热， 则多以肝郁、 血虚、 血 瘀、 气虚引起。 妇女行经期间， 血海空虚， 若再加情志 不畅， 易致肝胆疏泄不利， 进而郁而化热， 可用小柴 胡汤化裁， 以疏利肝胆、 和解退热； 经行发热亦可由 瘀血久阻血室进而化热所致， 此类经行发热夜间较重， 血行不畅而可致口唇干燥、 手掌烦热， 可用四物 汤配以鳖甲、 牡丹皮等药物以活血化瘀、 滋阴清热； 脾 胃为后天之本， 气血生化之源， 脾胃虚弱亦可引起血 海失养而致发热， 可遵李东垣甘温除大热之法， 应用 补中益气汤加减。 现仅列举其应用疏利肝胆、 和解退 热之法治疗经行发热验案二则， 以飨同道。
验案举隅
案1 患者某， 女， 42岁。 2013年11月24日初诊。 自述经前及经来发热4年余， 加重2个月， 经前及经行 体温超过37.5℃时即会出现恶寒， 体温可至39℃， 发 热时伴周身疼痛， 如此往复。 月经过后则热退身凉。 现月经适来， 身微热， 体温37.5℃左右， 微恶寒。 平素 乏力、 急躁易怒， 偶见左胸部疼痛及胸中憋闷， 既往 有窦性心律不齐， 舌略暗， 苔白， 左脉弦细， 右脉弦。 中医诊断： 经行发热（经行发热是指每值经期或行 经前后出现以发热为主的病证， 称为 “经行发热” 或 者 “经来发热” 。 现代医学没有经行发热这一概念， 也没有与之对应的病症） 。 本病例由血室瘀热、 肝胆 不利引起， 并兼有气滞痰郁， 气血稍显不足。 治疗上 应疏利肝胆、 和解退热、 活血袪瘀、 益气养血。 处方： 柴胡15g， 黄芩15g， 当归15g， 半夏15g， 川牛膝15g， 牡 丹皮10g， 丹参15g， 炙甘草15g， 桃仁15g， 7剂， 水煎 服， 每日1剂， 早晚分服。 二诊： 2013年11月30日。 服上 方3剂， 即热退， 周身疼痛消失， 左胸部疼痛及胸中 憋闷感有所减轻， 今月经将尽， 但仍乏力， 舌微红， 脉 略数无力。 上方加党参15g， 郁金15g。 14剂， 水煎服， 每日1剂， 早晚分服。 三诊： 2013年12月22日。 恰逢月 经来潮， 经前及经来之时无发热及周身关节疼痛， 未见胸痛及胸闷， 乏力明显减轻。 查心电显示： 大致 正常心电图。 上方去桃仁， 黄芩减至10g， 继续服用上 方7剂。 四诊： 2013年12月29日。 服上方7剂， 患者无 明显不适而停药。
案2 患者某， 女， 38岁， 2014年3月1日初诊， 患 者经前及经来病寒热两年余， 经来4天左右寒热即 止。 经前及经来时伴呕恶、 咳痰、 量少、 质稀， 经来 腹胀， 手足欠温， 经后则均缓解。 今月经将至， 又发 寒热， 舌尖微红、 苔白， 脉弦缓无力。 中医诊断： 经行 发热。 本病例由血室瘀热、 肝胆不利引起， 且气滞较 重， 兼有气虚血弱。 治疗上应疏利肝胆、 和解退热、 理气活血、 益气养血。 处方： 柴胡15g， 黄芩15g， 半夏 15g， 生姜10g， 党参15g， 酒芍15g， 紫苏10g， 牡丹皮 15g， 陈皮15g， 川牛膝15g， 炙甘草15g， 郁金15g， 7剂 水煎服， 每日1剂， 早晚分服。 二诊： 2014年3月8日。 服 上方翌日经至， 服4剂寒热即消， 7剂尽， 诸症不著， 继 投上方7剂备用。 于下次经来之前1周服用。 结果24日 月经来潮， 未见寒热。 随防半年， 未再复发。
验案分析
上述两则病案均为血室瘀热、 肝胆不利所致， 皆 以小柴胡汤化裁治之。 《金匮要略· 妇人杂病脉证并 治》云： “妇人中风， 七八日续来寒热……经水适断， 此为热入血室， 其血必结， 故使如疟状， 发作有时， 小柴胡汤主之” ， 又云： “妇人伤寒发热， 经水适来， 昼日明了 ， 暮则谵语， 如见鬼状， 此为热入血室， 无犯 胃气及上二焦， 必自愈” ， 此二者虽为邪热内客血室 之故， 但亦属血室瘀热。 而小柴胡汤具有疏利肝胆、 和解退热之效。 女子以血为主， 肝藏血， 司血室， 所 以有 “肝为女子先天” 之谓。 肝又主疏泄， 喜条达， 恶抑郁， 以血为体， 以气为用， 体阴而用阳。 肝与胆相 表里， 胆属少阳， 寄有相火， 具温和升发之性， 喜柔 和， 恶壅郁。 肝胆疏泄不利， 则易于郁而化热。 肝胆 气郁最易导致血瘀， 瘀热内阻血室， 则病发热， 或见 恶寒。
方中柴胡入肝胆经， 清解疏散肝胆之郁热。 《本 草纲目》云： “若劳在肝、胆、 心及包络有热， 或少 阳胆经寒热者， 则柴胡乃手足厥阴少阳必用之药” 。 《滇南本草》 更云： “柴胡除肝家邪热、 劳热， 行肝经 逆结之气……治妇人烧经” 。 黄芩清胆之火， 且 《本 草经疏》云其能 “凉血除热” 。 柴胡与黄芩配伍， 可清 解肝胆之热， 肝胆热解则寒热自退。 《本草纲目》 称： “柴胡之退热， 乃苦以发之， 散火之标也。 黄芩之退 热， 乃寒能胜热， 折火之本也” 。 此两则病例均无外 邪， 故减柴胡之用量， 降其外散之力， 与等量黄芩配 伍， 则入肝胆， 达血室， 疏解清热。 两案均属血瘀， 故皆以牡丹皮、 郁金凉血活血， 以牛膝引血下行。 案 例一， 瘀血较重， 且有胸痹之疾， 故加以丹参、 桃仁 入心肝经活血袪瘀； 案例二， 虽血瘀较轻， 但气滞略 显， 不仅腹胀、 手足不温， 且见呕恶、 咳痰， 故加入紫 苏、 陈皮理气和胃。 两案均用半夏， 病例一取其开郁 散结， 以消胸闷胸痛； 病例二则不仅取其开郁散结之 功， 更和胃化痰， 且佐以生姜， 以助和胃止呕、 化痰止 咳之力。 两则均有气血不足之象， 故佐以党参、 当归 或白芍益气养血， 与活血化瘀药物并用， 使其补益不 留瘀， 袪瘀不伤正。
参 考 文 献
[1] 马宝章.中医妇科学.北京:中国中医药出版社,2007:114
[2] 乐杰.谢幸.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2007:46.
作者：韩其茂 陈璐 朴勇洙 段富津