王秀霞， 教授， 博士生导师， 黑龙江省名中医， 全国 第三、 四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师， 擅长中医药治疗妇科疑难疾病包括月经失调、 围绝经 期综合征、 免疫性不孕、 反复流产、 多囊卵巢综合征、 盆 腔炎等妇科疾病， 疗效显著。从事妇科临床、 科研、 教 学工作 50 余载， 在妇科疾病治疗方面有其独到见解和 丰富的临床诊疗经验。
经间期出血为妇科常见疾病， 是指女性月经周期 基本正常， 在两次月经之间， 重阴转阳， 氤氲乐育之时， 发生周期性出血， 出血少于正常月经量。西医属排卵 性功能性子宫出血范畴。本病多发于育龄期妇女， 其 发生与月经周期中气血阴阳转化调节功能失常有密切 关系， 若体内阴阳转化不协调， 阴络易伤， 损及冲任， 血 海固藏失职， 酿成反复经间期出血， 持续时间较长， 将 影响排卵 ［1 ］ ; 且为预防感染， 避免性生活， 因而影响受 孕。近年来临床患者增多， 故愈加引起重视。王秀霞 教授治疗经间期出血有其独到的见解， 辨证思路独特， 遣方施治得法， 奏效显著。笔者有幸跟随王教授学习， 受益颇多， 现将其论治经间期出血的临床经验总结 如下。
1 病因病机
刘完素 《素问病机气宜保命集》 曰 : “天癸即行， 皆 属厥阴论之。 ”足厥阴肝经与冲任二脉互为沟通， 冲任 的通盛有赖于肝的调节， 惟有肝主疏泄、 藏血等功能正 常发挥， 使气血调畅， 以助冲任二脉通畅， 方可使月经 间期阴阳转化平衡， 卵子顺利排出， 经血藏泄有时。 女子以肝为先天， 肝体阴而用阳， 奉春生之气， 其 温升疏达， 生发条畅， 藏血凝血功能的正常发挥皆赖阳 气的升发作用。故肝阳即肝用， 是肝主升发、 疏泄、 温 煦、 藏血等作用的动力 ［2 ］ 。若素体肝脏功能低下产生 或正气虚弱， 抗邪无力， 或他脏累及或情志伤久及肝 阳， 均可使肝阳受损 ［3 ］ ， 肝阳不足， 失其所司， 常会导致 气血津液运行不畅， 形成气滞、 血瘀、 失血等肝经损伤 病变 ［4 ］ 。故临床出现由疏藏失职、 温煦功能下降导致 的一系列肝阳虚症状， 正如唐代孙思邈《备急千金要 方》 记载 : “左手上关脉阴虚， 足厥阴肝经也……腹满不 欲饮食， 腹胀悒悒不乐， 妇女月经不利， 腰腹痛， 名曰肝 虚寒也。 ” 亦如《重订严氏济生方·五脏门》 中提出:“夫肝者， 足厥阴之经， 虚则生寒， 寒则胁下坚胀， 时作 寒热， 胀满不食， 悒悒不乐……喜怒悲恐， 不得太息， 诊 其脉沉细而滑者， 皆虚寒之候也。 ”
王秀霞教授在勤求古训的基础上， 结合女性经间 期处于重阴转阳、 阳气内动氤氲期的生理特性， 以及好 发此病的育龄期女性的临证特点， 提出肝阳不足、 疏藏 失职是经间期出血的主要病机。肝脏温升条达， 疏藏 有时的本质为其发挥了“用阳” 的生理功能与作用， 即 其疏泄与藏血功能的正常全赖肝阳的充盛， 为肝阳所 主宰 ［5 ］ 。若肝阳亏虚， 使肝疏泄失职， 肝气郁结， 气血 不畅， 可致气滞血瘀; 肝为血海， 主藏血， 其本身阴柔之 性， 若失肝阳温煦， 易虚寒内生， 胞脉气血易寒凝致瘀， 瘀阻冲任， 于氤氲之时， 阳气内动， 引动瘀血， 血不循 经， 遂致经间期出血。肝阳不足， 阳气失于固摄阴血， 温升无力， 氤氲之状萌发之时阴阳转化失衡， 阳不敛 阴， 生殖之精下泄时不能藏摄阴血， 遂致经间期出血。 惟有肝阳充足， 正常发挥其疏泄、 藏血、 温煦冲和条达 之功， 寒邪无以凝滞; 肝阳充足， 阳密乃固， 寒邪无以侵 袭， 使气机舒畅， 经脉方得畅通， 任通冲盛， 藏泄有序， 月事得以时而下。
肝为全身气机及气血运行之枢， 肝阳亏虚， 致其疏 泄功能不及， 升发不足， 肝气不舒， 气滞不畅， 血疲不 行， 进而导致情志抑郁 ［6 ］ 。王教授结合现代女性由于 各种压力的影响而易致情绪忧思或抑郁的特点， 认为 情志不畅、 肝气郁结、 肝阳郁遏难疏， 亦可加重阳气虚 损情况， 导致经间期氤氲之时阴阳转化不利， 血脉不 畅， 损及冲任， 血海固摄失职， 遂致经间期出血; 即《万 氏妇人科·调经章》 所谓 : “女子之性， 执拗偏急， 忿怒 妒忌， 以伤肝气， 肝为血海， 冲任之系， 冲任失守， 血妄 行也。 ”
2 治法方药
王教授认为育龄期女性当着重调肝， 肝体阴而用 阳， 肝所主司功能皆为肝阳所主， 肝温血暖， 气机生升 条达是肝生理内环境稳定平衡的标志， 故临床上治疗 当温肝理气， 以温煦胞络冲任， 使肝阳气升发条达， 疏 藏功能发挥正常， 阴阳转化协调， 经血藏泄有常。故将 温补肝阳、 理气调经作为治疗此病的首要原则。
2．1 温肝理气， 养血调经 王教授运用温肝理气之法 使肝温血暖， 藏泄有常， 胞宫得以温养， 气血得以调养， 气畅郁疏， 疏藏适宜， 阴阳得以转化。如《素问·至真 要大论》 云 : “疏其气血， 令其条达， 以致和平。 ” 故自拟 温肝调经汤加减， 并佐以院内自制中成药育阴灵以养 血疏肝。
温肝调经汤乃温经汤与清肝解郁汤化裁。方中吴 茱萸辛苦香燥， 温肝散寒， 开郁化滞， 寒去木温， 为治肝 经虚寒要药; 小茴香温肝暖肾以助散寒止痛; 白芍、 川 芎养血柔肝， 疏肝理气以调经， 养肝之体以助肝用; 柴 胡和肝疏肝以升阳; 郁金、 香附行气解郁， 养血调经， 活 血止痛; 青皮疏肝散结; 艾叶温经止血， 散寒调经; 阿胶 滋阴补血， 而达止血而不留瘀之功。诸药合用， 直达肝 经， 共奏温肝理气活血止痛之功， 以达温养胞络、 养血 调经之效。张锡纯在《医学衷中参西录》 中提出: 黄芪 其气温升之性与肝喜条达之性有同气相求之妙， 可重 用黄芪以补肝木之虚， 亦可治疗肝阳虚所致崩漏之证， 故加黄芪温升肝气， 温补肝虚以增疏调气血， 固摄阴血 之效， 兼可止血; 李潦《身经通考》 云 : “肝虚以生姜、 陈 皮补之。 ” 故加生姜、 陈皮温中散寒， 补肝理气; 乳房胀 痛或兼有乳癖者宜加荔枝核、 夏枯草以行气开郁。
王教授认为经间期出血亦可由各种原因宫腔操作 及盆腔炎导致冲任胞络受损， 瘀血内阻， 加之情志不 畅， 肝阳气机受阻， 继而影响其藏泄功能而诱发。故宜 用菟丝子、 淫羊藿补肾暖肝， 调养胞络; 当归、 川芎养血 活血以祛瘀; 柴胡、 白芍疏肝理气， 养血止血; 炮姜温中 散寒， 温经止血。对于上述情况累及导致内膜炎症引 发子宫内膜炎性刺激继而加重经间期出血的患者， 宜 加土茯苓、 金银花、 桔梗改善其炎性状态， 解毒抗炎以 止血 ［7 ］ 。
2． 2 温肾补脾， 滋阴和阳 王教授认为乙癸同源， 肝 阳不足则水中阳微， 命门火衰则肝阳甚虚; 且肝之生 发， 必得脾土之温升， 脾胃健运， 气机升降有序， 肝血化 生有源， 肝体得以滋养， 肝木愈得疏泄条达。故王老提 出治疗经间期出血， 亦当兼温水土以助肝阳之木温煦 升发， 以达温养肝阳的作用， 使升降有常， 顺其气而调 其血。治疗时着重温肝理气， 辅以温肾补脾， 养血调 经， 使气畅血调， 经血藏泄有时， 脾胃升降有常。临证 中加味杜仲温肾固冲， 菟丝子暖肾固涩， 补骨脂补肾暖 脾， 苍术、 芡实健脾益气。
肝脏体阴而用阳， 阴阳互根， 体用相依， 如肝之体 阴不足， 亦可致阳用虚衰。故治以滋阴和阳， 培其本而 滋其源。加味覆盆子、 熟地黄、 女贞子、 墨旱莲滋补肝 肾， 肝阳得肾精滋养而泉源不竭， 阳热可复， 亦达“善补 阳者、 阴中求阳” 之意， 有利于阳气的恢复和阴阳的 转化
2．3 疏导情志， 身心并治 王老认为七情致病肝先受 之， 木郁不畅， 疏泄失常， 故除药物疗法外， 心理疏导当 为其重要辅助疗法。心理疏导在很大程度上可以达到 疏肝解郁的目的， 使肝气得疏， 肝体得柔， 阳气得用， 藏 泄有常， 阴平阳秘， 诸证自愈。
3 验案举隅
姜某， 女， 32 岁。初诊日期: 2016 年 6 月 4 日。 患者近 3 个月来月经不规律， 每于月经干净 6 ～ 7 天后又出现阴道流血， 4 ～5 天方止， 血量少于正常月经 量， 色暗红。末次月经: 2016 年 5 月 15 日， 5 天血止。 自 5 月 27 日起阴道有少量出血， 色暗红， 4 天血止。患 者 13 岁初潮， 平素月经规律， 周期 26 ～30 天， 经期 5 ～ 6 天， 经量偏少、 色暗红、 有血块。平素情志抑郁不畅， 善太息， 乳房胀痛， 胸闷难舒， 畏寒肢冷， 四肢倦怠， 腹 满纳少， 遇冷隐痛不适， 偶头痛， 大便溏薄， 舌质暗淡边 有齿痕、 苔薄白， 脉沉弦细无力; 妇科 B 超检查无异常。 诊断: 经间期出血; 辨证: 肝阳虚; 治法: 温补肝阳， 理气调经; 方用温肝调经汤加减。
处方: 吴茱萸5 g， 小茴香10 g， 艾叶5 g， 苍术15 g， 黄芪 20 g， 熟地黄20 g， 川芎10 g， 白芍15 g， 柴胡15 g， 郁金 15 g， 青皮 15 g， 墨旱莲 20 g， 女贞子 15 g， 杜仲 20 g， 菟丝子 20 g， 山药15 g， 芡实 10 g， 补骨脂15 g， 陈 皮 10 g， 半夏 20 g， 夏枯草 20 g， 生姜 10 g， 甘草 10 g。 每日 1 剂， 水煎服; 非月经期配合服用育阴灵( 熟地黄、 牛膝、 牡蛎、 五味子、 山药、 杜仲、 白术、 何首乌) 。 二诊( 6 月 28 日) : 末次月经 6 月 13 日， 5 天血止， 经量可。6 月 24 日出现少量血性分泌物， 2 天止。饮 食欠佳， 余症均有缓解， 舌暗淡、 苔薄白， 脉沉无力。原 方中夏枯草改为 30 g， 加茯苓 15 g、 炒麦芽 15 g。 三诊( 7 月 30 日) : 服药后月经按期来潮， 末次月 经 7 月 14 日， 6 天血止后， 未见出血， 其他不适症状均 明显缓解。上方加覆盆子 20 g， 继服 14 剂。
此后口服育阴灵， 嘱平日注意情绪及饮食调养。
之后电话随访， 患者自诉月经规律， 身体状态良好。 按 患者初诊时， 肝阳虚衰， 疏泄不足， 可因虚致 郁而致肝气郁滞之证， 如情志抑郁不畅、 善太息、 乳房 胀痛、 胸闷难舒; 同时肝的温煦功能下降， 导致阳虚失 温则形寒， 阳气不达四末， 则畏寒肢冷; 肝阳功能低下， 筋脉失养， 故四肢倦怠; 肝阳亏虚， 疏泄失常， 脾胃升降 失序且致脾阳亦虚， 故腹满纳少， 遇冷隐痛不适， 大便 溏薄; 舌暗淡边有齿痕、 苔薄白， 脉沉弦细无力均为肝 阳虚的表现。四诊合参， 证属中医学“经间期出血之肝 阳虚证” 。治拟温补肝阳、 理气调经。故王教授以《金 匮要略》 温经汤 、 《医宗金鉴·外科心法要诀》 清肝解郁 汤合参为治。
方中吴茱萸、 小茴香、 艾叶温肝散寒， 行气止痛; 白 芍、 川芎、 柴胡、 郁金、 青皮疏肝理气， 养血调经; 半夏、 夏枯草开郁止痛; 陈皮、 生姜补肝理气， 温中散寒; 黄芪 助其温升之力; 苍术、 芡实、 山药健脾益气; 熟地黄、 墨 旱莲、 女贞子滋补肝肾， 调和阴阳; 杜仲、 菟丝子、 补骨 脂温肾暖脾， 以达三脏相互资生与依存的平衡状态， 保 障肝阳得以充足调达， 发挥正常的生理功能， 使精血相 生， 气血化生有源， 升降疏泄有常， 藏泄互用， 冲任通盛 得固， 保证阴阳动态平衡及顺利转化 ［8 ］ ， 使不止血而血 自止。
二诊诸症明显缓解， 肝气犯脾， 饮食欠佳， 故以初 诊方为基础， 增茯苓、 炒麦芽健脾和肝之品继进。 三诊月经按期来潮， 阴阳既济， 故加覆盆子以增补 益肝肾， 调经助孕之效。此后服用育阴灵以巩固疗效。 诸药配伍既温肝理气调补冲任， 亦温养先天肾气， 兼培 补后天脾气， 体现了中医的整体观念特色， 临床治疗效 果显著。
来源：上海中医药杂志 作者：范晨伊 王秀霞 韩凤娟