伏邪， 是中医学理论的重要组成部分， 属于病 因学的范畴。 其理论起源于中医学四大经典之一的 《黄帝内经》 ， 如《素问·阴阳应象大论》曰： “冬伤 于寒， 春必病温； 春伤于风， 夏生飱泄； 夏伤于暑， 秋 必痎疟； 秋伤于湿， 冬生咳嗽” 。 其后经历代医家修 正发挥后， 得到不断发展， 至明清时代趋于成熟。 目 前， 该理论被广泛应用于类风湿性关节炎、 原发性肾 小球肾炎、 儿童抽动障碍等临床疾病的诊疗， 并取得 了较为显著的效果 [1-4] 。 经前期综合征 （premenstrual syndrome， PMS）典型的临床表现是： 经前期出现躯 体和心理的不适症状， 经行期症状缓解， 病程迁延， 周期发作， 缠绵难愈。 目前对于该病的病因病机及治 疗， 西医学尚未形成统一认识， 而中医对于该病的治 疗取得了较为显著的结果， 本文从伏邪理论角度出 发， 对PMS与伏邪理论的相关性进行深入探讨。
伏邪理论
1. 伏邪的概念及分类
1.1 伏邪的概念 伏邪， 《当代中医大辞典》
[5] 指 出： “藏伏于体内而不立即发病的病邪， 即为伏邪” 。 诸多学者都认为伏邪存在狭义和广义之别 [6-7] 。 狭义伏邪是指伏气温病， 如 《素问 ·热论》 所言： “凡病伤寒而成温者， 先夏至日为病温， 后夏至日为 病暑。 暑当与汗皆出， 勿止” 。 再如王叔和《伤寒例》 言： “是以辛苦之人， 春夏多温热病， 皆由冬时触寒所 致， 非时行之气也” 。 广义伏邪是指一切伏而不即发的邪气。 历代最详尽的论述见于清代王燕昌 《王氏医存》一书， 该书 指出 “伏匿诸病， 六淫、 诸郁、 饮食、 瘀血、 结痰、 积 气、 蓄水、 诸虫皆有之” 。
近代， 伏邪理论的内涵得到不断丰富和发展。 张 鑫等 [8] 在结合《黄帝内经》 以及历代医家对于伏邪概 念认识的基础上， 提出了伏邪的实质概念： ①感邪到 邪气致病出现临床症状这一时间段， 存在于体内的 致病因素； ②临床症状消失与下次旧病复发之间， 存 在于体内的致病因素， 并详细地归纳这些致病因素， 包括： 外感六淫、 起居不慎或外伤等导致的致病因 素， 遗邪内伏、 先天易感等致病因素。
1.2 伏邪的分类 伏邪的概念， 历代医家论述不 同， 观点不尽一致， 但有关其分类， 无外乎两种： 外 感伏邪和内伤伏邪 [9] 。
外感伏邪， 指从外界环境侵入机体， 未及时发 病， 而潜伏于人体、 过时而发的邪气， 包括六淫之气 和乖戾之气 [10] 。 如《素问·疟论》曰： “温疟者， 得之 冬中于风寒， 气藏于骨髓之中， 至春则阳气大发， 邪 气不能自出， 因遇大暑， 脑髓烁， 肌肉消， 腠理发泄， 或有所用力， 邪气与汗皆出， 此病藏于肾， 其气先从 内出之于外也” 。 提示冬季风寒之邪潜伏于骨髓， 引 发春季温疟的病机， 指出虽然乖戾之气具有很强的 致病性和传染性， 但当人体正气充足尚可抵御之时， 可不即发， 而是伏藏于体内过时而发， 此时的乖戾之 气便是邪气。 正所谓 “正气存内， 邪不可干” 。 内伤伏邪， 即排除外感伏邪的所有伏邪， 内容颇 多。 主要包括： ①饮食不节、 痰湿内生之伏邪， 劳逸 失度、 情志不遂、 痰瘀内生之伏邪， 如朱丹溪在《脉 因证治》中论述： “夫郁愤而不伸， 则肝气乘脾之 气而不流， 亦为留饮……脾主思， 久则脾结， 亦为留 饮……渴饮冷水， 乘快过多， 逸而不动， 亦为留饮” 。 ②先天因素导致某些疾病易感性的致病因素， 明代 万全《幼科发挥》 曰： “男女交媾， 精气凝结， 毒亦附 焉” 。 明确指出子女易感某些疾病的伏邪来源于父 母。 ③病根未除， 遗邪内伏， 如清代沈金鳌在《杂病 源流犀烛》中云： “风病既愈， 而根株未能悉拔， 隔 一 二年或数年， 必再发。 发则必加重， 或致丧命， 故平 时宜预防之” 。 指出中风之后复中是因为伏邪未彻底 根除， 在时间的积累下 ， 遇感而发。
2. 伏邪的发病形式及致病特点 伏邪的发病形 式主要有两种： “伏邪自发” 和 “新感引动” [11] 。 而有 关其致病特点， 观点不一， 但都源于对伏邪概念的理 论发挥。 卢毅 [12] 从辨证论治的角度出发， 结合伏邪理 论相关临床问题， 归纳了伏邪的5个致病特点： ①有 表证误治史和反复发作史； ②表里同病， 表证隐匿， 伏邪久羁不去， 因外邪引动而复发； ③季节交替时病 作， 子午时发病； ④经前、 经期发病； ⑤发作呈周期 性。 江顺奎等 [13] 通过探讨伏邪理论在治未病中的应 用， 总结伏邪的致病特点包括： 隐匿性、 潜伏性、 反 复性、 难治性、 缠绵性、 有迹可循性、 酿邪为毒性、 周 期性等。
伏邪理论与PMS的相关性
1. 月经伏邪论 PMS的典型临床表现是： 经前 期出现躯体和心理的不适症状， 经行期症状缓解。 因 此对于月经的认识， 尤为关键。
李时珍对女子月经进行了如下描述： “女子， 阴 类也， 以血为主。 其血上应太阴、 下应海潮。 月有盈 亏， 潮有朝夕， 月事一月一行， 与之相符， 故谓之月 水、月信、月经” 。 《素问· 上古天真论篇》曰： “女 子……二七而天癸至， 任脉通， 太冲脉盛， 月事以时 下……七七任脉虚， 太冲脉衰少， 天癸竭， 地道不同， 故形坏而无子也” ， 指出性成熟之时月经来潮， 性 衰时绝潮。 《中医妇科学》 [14] 提出月经来潮与 “肾气 盛—天癸至—任通冲盛—血溢胞宫” 这一系列生理 过程密切相关， 任何一个过程出现问题， 就会导致疾 病的发生。 同时， 该过程还需要督带二脉和脏腑功能 的调节以及五脏气血的资助。
丛慧芳等 [15] 提出： 月经是机体排邪的一种方式。 《中医妇科理论与实践》 [16] 一书认为： “月经既包含 了陈旧性的、 过剩的癸水和血液， 还包括脂膜和排卵 后未受精而形成的精浊” 。 胞宫的主要生理功能是 藏泄并用， 即藏精血， 泄瘀浊。 经血既包括血液等有 形物质， 也包括经辨证而认定的无形致病因素（热 邪、 湿邪等） 。 因此， 若肝失疏泄， 经血排泄不畅或 不尽， 就会导致体内病邪无法排除， 滞留体内， 成为 伏邪， 从而导致疾病的发生。 若经血运行不畅， 肝失 疏泄， 情志不畅， 则易导致PMS的发生。 因此月经的 正常调节， 与PMS关系密切。
2. PMS伏邪论
2.1 临床表现 PMS多见于25-45岁的育龄期女 性， 是指周期性发作于月经前， 影响妇女生活和工作 的一系列症候群， 包括躯体、 精神和行为的诸多症 状， 尤以精神症状为突出表现 [17] 。 该病最基本的临 床表现是： 月经前7-14天出现一系列临床症状， 如全 身乏力、 乳房胀痛、 头痛、 浮肿、 腹泻等躯体症状， 精神紧张、 心烦不宁、 思想不集中、 记忆力减退等精 神症状， 狂妄躁动、 抽搐等行为症状， 月经前2-3天 症状加重， 月经来潮后症状缓解或消失， 反复发作，缠绵难愈。 由此可见， PMS的临床表现， 与伏邪致病 相符。
2.2 病因病机 中医认为PMS病证复杂， 与脏 腑、 气血、 阴阳失调有关， 最常见于肝、 脾、 肾、 心功 能失常， 以肝为主， 肝失疏泄为其基本病机 [18] 。 叶天 士《临证指南医案》提出： “女子以肝为先天， 以血为 本” ， 肝为藏血之脏， 主疏泄， 具有储藏血液和调节 血量的作用， 因此女子更易受到情志因素的影响 [19] 。 《妇人大全良方》指出： “妇人以血为用， 惟气顺则 血和” 。 气血调和， 肝血充足则可涵养肝气， 肝气的 升发之性， 对于维持人体气机升降平衡至关重要 [20] 。 肝气升发不及， 气机下陷， 则导致情绪低落、 食欲不 振、 胸闷、 健忘、 乏力等症状； 肝气升发太过， 气血 津液逆上， 则导致情绪亢奋、 急躁易怒、 目眩头痛等 症状。 月经以血为用， 经水为血所化， 加之女性经带 胎产乳的生理特点， 所以妇女平时处于 “血常不足， 气常有余” 的生理状态， 感受外邪及内生邪气， 未经 治疗、 治疗不当而导致病邪潜伏于体内， 正邪相当之 时， 不出现临床症状， 若素体阴虚则容易发病， 表现 出相应的临床症状。 月经前期或月经期由于阴血下 注， 气血变化急骤， 冲任、 血海充盈， 故而机体阴血 较之平时更显不足， 脏腑失于濡养、 功能失调， 加之 引动藏于体内之伏邪， 从而出现一系列临床证候。 月 经后期， 阴血逐渐恢复， 临床症状随之缓解或消失。 综上所述， PMS的病因病机与伏邪致病相符。
2.3 发病形式及发病特点 PMS的发病形式多属 “伏邪自发” ， 即自身伏邪， 遇感而发。 妇女平时处于 “血常不足， 气常有余” 的生理状态， 所以经期前后 冲任气血变化较大， 当正气不足无法抵御外邪之时 则发病， 所谓 “邪之所凑， 其气必虚” 。 五脏功能失 常， 邪毒内生， 在气血变化急骤的经期及经期前后机 体抵抗力相对较差， 易受外邪干扰， 从而产生一系列 的临床症状。 某些疾病如子宫内膜异位症、 慢性盆 腔炎、 多囊卵巢综合征等经治疗后症状缓解， 但若 病因未彻底驱除， 病邪也容易潜伏于内而发病。 结合 PMS的临床表现、 病因病机以及发病形式， 笔者总结 PMS发病特点主要包括： 周期性、 反复性、 缠绵性、 潜伏性、 隐匿性、 遇感而发等， 这与伏邪致病不谋 而合。
伏邪理论指导下的PMS诊疗思路
综上所述， 伏邪致病需要满足两个条件： ①正气 亏虚， 不能抵御外邪； ②外感邪气， 导致伏邪引动而 发 [21] 。 因此对于PMS的治疗关键在于扶正祛邪， 防治 并重， 尤其注重对女性体质和月经的调节。 1. 防重于治 《素问·阴阳应象大论篇》曰： “阴阳者， 天地之道也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之本始， 神明之府也， 治病必求于本” 。 所以， 治病应当求本， 即调整阴阳 [22] 。 中医学虽然认为机体 发病是由于邪气的存在， 但 “邪之所凑， 其气必虚” （ 《素问·评热病论》 ） ， 而 “正气存内， 邪不可干” （ 《素问·刺法论》 ） ， 故机体发病的关键还是在于正 气亏虚， 因此扶正祛邪是中医学重要的治则。 无论何 种疾病， 均应当以扶正祛邪为治则， 所以治疗PMS首 要的是扶正祛邪。
《素问· 上古天真论篇》曰： “法于阴阳， 和于 术数， 食饮有节， 起居有常， 不妄作劳， 故能形与神 俱， 而尽终其天年， 度百岁乃去” ， 所以， 我们在平时 生活中要遵循养生之道， 顺应自然， 养成良好的生 活作息习惯， 积极锻炼增强体质， 不熬夜、 不节食、 不暴饮暴食、忌食辛辣助热之品等， 又曰： “虚邪 贼风， 避之有时， 恬淡虚无， 真气从之， 精神内守， 病安从来？ ”PMS作为一种情志病， 与七情伏邪关 系密切， 研究表明七情伏邪为病的治疗是非特异性 的系统干预， 而不是遵循所谓的原因疗法， 因而对 疾病的早期系统干预尤为重要 [23] 。 结合PMS致病特 点， 在日常生活中要注重精神修养， 调畅情志， 这对 于PMS的预防至关重要， 只有防重于治， 才能趋利 避害。
2. 分期论治 目前PMS与月经的关系少有报 道， 但是该病与月经的关系密切相关不容忽视。 徐娜 等 [24] 研究发现： 月经初潮年龄对PMS症状及应对方 式存在差异。 月经作为机体排邪的方式， 其正常调节 对于邪气的潜伏与否至关重要， 结合PMS临床症状 经前7-14天出现、 经前2-3天加重、 经后缓解或消失， 提示我们在诊疗PMS过程， 应对女性月经史有充分 的了解， 除了就诊所处月经阶段， 还包括初潮年龄、 期、 量、 色、 质等具体情况。 结合临床月经病诊治， 对PMS也应当分期论治， 结合PMS临床特点， 经前期 予以行气活血， 行经期予以活血和血， 经间期滋养精 血、 温肾助阳， 经后期予以补肾养血 [25] 。 月经与妇科 诸多疾病存在密切关系， 诊治PMS同时， 对女性其它 妇科病史也应当有充分了解， 警惕伏邪潜伏， 才能查 找诱因， 提高治疗率。
3. 调节体质 中医体质学说是中医基础理论的 重要组成部分， 该学说认为体质决定机体对病邪的 易感性和从化性， 影响病证的传变、 诊治等 [26] ， 结合 伏邪致病的特点， 笔者认为体质在PMS致病过程中 具有重要的意义。 育龄期女性的体质特点与PMS关系密切， 王琦 [27] 提出PMS与体质存在必然联系。 潘 佩光等 [28] 研究发现女性育龄期体质以肝郁气滞质、 情志化火质为主， 并有研究显示气郁体质与PMS发 病关系最为密切 [29] 。 王莉眉 [30] 认为， 除了气郁质易致 PMS外， 瘀血型体质、 湿热型体质、 气虚型体质、 阳虚 型体质和阴虚型体质等均可与PMS共病。 综上， 诊疗 PMS时， 应充分考虑PMS相关体质特点， 避免引触体 质潜藏的伏邪， 针对不同体质特点进行辨证论治和 临床用药， 并结合饮食、 运动、 等方法调节体质， 真 正做到扶正祛邪， 防治并重。
小结
PMS病证复杂， 病因病机及发病机制尚不明确， 反复发作， 缠绵难愈， 西医治疗效果不甚满意。 伏邪 理论是中医理论的重要部分， 日益受到众多医家的 重视， 笔者从临床表现、 病因病机、 发病特点和形式 对PMS进行探讨， 发现该病与伏邪致病存在一定相 关性， 提出从伏邪理论探讨PMS的诊疗思路： 防重于 治、 分期论治、 调节体质。 临床诊疗PMS过程中， 若能 意识到伏邪的存在， 结合伏邪致病特点， 见微知著， 在症状未出现之前， 驱除伏邪， 对于PMS的治疗将具 有重要的临床意义。 运用伏邪理论， 结合中医辨证论 治诊疗PMS有望成为未来的研究热点。
来源：中华中医药杂志 作者：李倩 张浩 李敏 魏盛