李坤寅治疗崩漏经验撷菁
崩漏［1 ］ 属于妇科疑难急重病症， 是 “肾 － 天癸 － 冲 任 － 胞宮生殖轴” 的紊乱， 引起月经周期、 经期、 经量 的严重失调， 严重影响患者的身心健康。
李坤寅教授为广州中医药大学第一附属医院妇科 教授， 博士研究生导师， 师从全国第三批名老中医欧阳 惠卿教授， 从事妇科医、 教、 研 30 余年。李教授认为崩 漏基本病机为冲任损伤、 不能制约经血， 其本又在于 肾， 肾失封藏， 冲任气血不固， 故发为“崩漏” ， 气随血 去， 气为血之帅， 气虚无力运血， 必加重血脉之瘀滞， 故 李教授认为瘀血贯穿于本病， 虚、 瘀又生热， 三者形成 恶性循环。治疗重在治本以调经。本人有幸跟师多 年， 现将李教授经验总结介绍如下。
1 肾虚血瘀为本， 治以补肾活血为法
李坤寅教授认为， 肾为先天之本， 主封藏， 藏精， 主 生殖， 内寓真阴真阳 。《素问·六节藏象论》 曰 : “肾者 主蛰， 封藏之本， 精之处也” 。肾精化生肾气。肾气 盛， 则天癸至， 任通冲盛， 月事以下; 肾气衰， 天癸竭， 则 月经断绝。肾又为冲任之本， 决定着冲任的盛衰。血 为月经的物质基础， 精血同源而相互资生。此外 ， “胞 络者， 系于肾” ， 肾与胞宮相系， 肾司开阖， 主子宫的藏 泻有常。故《傅青主女科》 谓 : “经本于肾， 经水出诸 肾” ［2 ］ 。故肾气渐衰， 天癸渐竭， 冲任不固， 不能制约 经血， 子宫藏泻失度， 乃成崩漏; 或肾阴亏虚， 致虚火动 血， 迫血妄行， 遂至崩漏， 如《东坦十书·兰室秘藏》 认 为 “肾水阴虚， 不能镇守胞络相火， 故血走而崩也” ; 或 素体阳虚， 阳不摄阴， 封藏失司， 冲任不固而成崩漏。 另外， 离经之血便是瘀， 如 《妇科玉尺·月经》 提出 “离 经蓄血” 可致月经量过多 ［3 ］ ; 另一方面， 气血之根在于 肾， 肾虚则气血瘀滞为血瘀; 瘀血阻滞冲任， 新血不得 归经， 则漏下不止， 所谓 : “旧血不去， 则新血断然不 生” ［4 ］ ， 又如 《千金翼方》 云 : “ 瘀血占据血室， 而致血 不归经” ， 而阴随血耗， 日久则阴虚虚火迫血妄行， 发 为崩漏。如此虚、 热、 瘀形成恶性循环。故李教授在临 证时着重月经的期、 量、 色、 质及伴随月经周期出现的 症状， 结合全身证候， 运用八纲辨证辨其脏腑、 气血、 经 络的寒热虚实。用药上善于总结汲取前人诊疗经验， 并结合自身的临床实践， 以清补并施为主， 忌苦寒刚燥 伤阴或滋腻滞涩伤脾， 使补而不留瘀， 清而不伤阴。同 时灵活运用治崩三法， 在出血期加用龙骨、 牡蛎等重质 之品收敛固涩， 以达止血速效; 并擅长运用反治法， 临 证不是见血则运用大量止血药。因瘀血不去， 则血不 归经而血不止， 正如 《诸病源候论·崩中漏下候 》 : “崩 而内有瘀血， 故时崩时止， 淋漓不断。 ” 常加用三七、 蒲 黄等使活血止血， 通因通用， 使止血而不留瘀， 但选用 活血药时慎用当归、 川芎等走而不守之品， 以免出血如 注， 甚则血崩虚脱。
2 肝脾并重， 疏肝健脾为要
脾为后天之本， 气血生化之源。且脾主运化， 主中 气， 主升， 具有统摄血液， 固摄胞宮之权。肝藏血， 主疏 泻， 喜条达， 具有调节血液和疏泄气机的作用。脾健则 血循常道， 生化有源， 血旺经调; 肝舒则血下注冲脉， 司 血海之定期蓄溢， 月经如常。如 《济阴纲目》 云 : “脾统 血， 脾胃虚损， 不能摄血归源” 。叶天士曰 : “女子以肝 为先天” ［5 ］ 。然妇人一生中经、 孕、 产、 乳数伤于血， 易 使肝血不足。如《灵枢·五音五味》 云: 妇人之生， 有 余于气， 不足于血， 以其数脱血也。 ”肝血不足则木火 偏盛， 扰动血海， 致经血妄行而月经过多甚至崩漏。肝 木乘脾土， 脾失统摄， 冲任不固， 不能制约经血而成崩 漏 。《景岳全书·妇人规》 就指出“先损脾胃， 次及冲 任， 穷必及肾” 。
李坤寅教授认为， 妇人除因其特殊生理特点数脱 血除外， 女子本身为阴性凝结， 特别是育龄期妇女， 面 对工作、 社会、 家庭压力， 常有不得隐曲， 易于忧郁， 郁 结难解气滞血瘀， 瘀血阻滞胞宮， 血不归经; 或肝郁化 热， 热扰冲任， 迫血妄行， 发为月经先期、 月经过多、 经 期延长至崩漏。或肝郁克土， 脾失统摄而成崩漏。常 用丹栀逍遥丸或龙胆泻肝汤或固本止崩汤， 同时辅以 马齿觅或白花蛇舌草、 茜草等清热凉血止血之品， 以加 强行瘀散结止血之效。
3 周期疗法调其本， 身心、 药食同调助其效 月经的规律产生赖于肾 － 天癸 － 冲任 － 胞宮轴的 调和， 是女性生殖生理过程中肾阴阳消长、 气血盈亏规 律性变化的体现 ［6 ］ 。中医周期疗法即为结合月经周期 肾阴阳转化、 消长规律及气血盈亏变化的规律， 采取周 期性用药的方法 ［7 ］ 。李教授认为， 经后期血海空虚， 为 肾阴渐长时期， 应予滋肾益阴为法; 经间期为重阴转 阳， 以活血化瘀及温补肾阳疏通经气， 激发肾阳， 促进 排卵; 经前期为肾阳增长期， 易气血壅滞， 以维持肾阴 阳平衡， 治宜阴中求阳， 佐以舒肝; 经行期为重阳则开， 血海满盈而下， 宜活血调经， 使经血通畅。同时应结合 朱丹溪提出的治崩三法“塞流 ” “澄源 ” “复旧” 法整体 调之。出血期当塞流， 则不能运用走而不守之川芎、 桃 仁之品， 可采用补肾健脾、 化瘀止血之桑寄生、 续断、 党 参、 白术， 再配合三七、 蒲黄、 龙骨、 牡蛎等活血化瘀、 固 涩止血。止血后则当澄源、 复旧， 治病求本， 按经后期 之治疗原则， 健脾补肾滋阴; 经前期则适当温肾舒肝为 法， 可用山萸肉、 菟丝子、 枳壳、 陈皮、 香附等， 结合患者 症状临症加减， 如此， 生殖轴得以调控， 则月经逐渐恢 复正常。
中医认为情志的异常与人体生理病理状况有着密 切的关系。崩漏往往使产生厌烦、 恐惧感， 严重影响患 者的身心健康 ［8 ］ 。李教授认为， 面对患者， 我们不仅是 治病， 更注重治人， 即注重心理 － 生理 － 病理模式。因 此， 每跟诊李教授出诊， 无论病人多寡， 必细心倾听， 若 言语中听出患者抱怨之情， 则唤家属一起， 轻声细语， 诱导尽吐其情， 了解原由， 取得患者信任和共鸣， 再仔 细讲解病情， 谆谆教导， 令患者及家属豁然开朗， 再配 合中药治疗， 身心同治， 一击即中， 往往效如桴鼓。在 门诊常遇见患者就诊时闷闷不乐或眼睛红肿， 诊毕则 欢喜而去， 堪称神奇。另李教授亦注重药食同治， 诊病 时必问患者饮食偏嗜， 根据不同病情详细嘱咐患者饮 食注意事项， 通过药食结合， 使药效大增， 病恙复原。 本人有幸侍诊左右， 所学颇多， 现将病例分享如下。
4 病案举例
谢某， 23 岁， 2014 年 5 月 10 日初诊。主诉: 月经 紊乱 9 年， 阴道不规则出血 20 d。
现病史: 患者末次月经 2014 年 4 月 20 日， 至今未 净， 4 月 20 日—5 月 5 日， 量少， 护垫即可， 色黯红， 血 块( － ) ， 5 月 6 日开始量增多， 色鲜红， 一日湿透 3 片 卫生巾， 腰酸( + + ) ， 痛经( － ) ， 经前乳胀( － ) ， PMP: 4 月 1 日， 平素月经欠规律， 周期 17 ～ 30 d， 经期 6 ～ 7 d， 初潮 14 岁， 2013 年曾因经期延长服用达英 － 35 三 个月， 否认性生活史， 2013 年 8 月 27 日( 经期第 2 天) : 性激素: FSH8． 59 IU/L， LH20． 4 IU/L， PＲL: 330． 2 Miu/L， E 2 : 287． 6 pmol/L， T: 1． 66 mmol/L， 2013 年白 云区社区医院查妇科 B 超未见明显异常。现诉: 阴道 出血量多， 每天湿透 3 片卫生巾， 色鲜红， 纳眠可， 夜尿 一次， 大便偏干， 难解， 2 ～ 3 天一行， 伴神疲乏力， 舌 红， 边有齿印， 苔薄黄， 脉细数。中医诊断为崩漏; 证属 脾虚热蕴; 治以健脾清热， 益气固摄。药用: 熟党参 20 g， 山药 20 g， 三七粉 20 g， 白花蛇舌草 20 g， 白术 15 g， 续断 15 g， 益母草 30 g， 龙骨 30 g， 制何首乌 30 g， 血余 炭 10 g， 蒲黄炭 10 g， 阿胶 10 g， 甘草 6g。1 剂/d， 水煎 服。二诊患者阴道出血基本已止， 少许咖啡色分泌物， 可不用护垫， 小腹胀痛， 伴腰酸痛， 坐久甚， 晨起眼屎， 尿频， 夜尿 1 ～2 次， 大便 2 ～ 3 天一行， 质硬， 量少， 纳 眠可。处方: 原方去白花蛇舌草、 血余炭、 阿胶， 加桑 叶、 鹿角霜、 乌豆衣， 白及止血。血止后予淫羊藿 15 g， 浙贝母 15 g， 乌药 15 g， 菟丝子 15 g， 桑寄生 15 g， 黄芪 15 g， 酒萸肉 15 g， 陈皮 6g， 法半夏 10 g， 紫河车 10 g， 皂角刺 10 g， 茯苓 20 g。1 剂/d， 水煎服。
一诊时患者阴道出血鲜红， 经量多， 大便干， 伴神疲 乏力， 舌红， 边有齿印， 苔薄黄， 脉细数。考虑为脾虚兼 有热， 脾虚则冲任不固， 统摄无权， 胞宮藏泻无度而阴道 出血淋漓不尽; 热扰冲任， 迫血妄行则出血鲜红。离经 止血则为瘀， 故遣方用药健脾固摄， 凉血止血为法， 用党 参、 白术、 山药之品健脾; 肾为五脏阴阳之根， 续断、 制何 首乌补肾固后天， 白花蛇舌草、 蒲黄炭、 血余炭、 三七粉 清热凉血止血， 阿胶补血止血， 佐以龙骨收敛止血， 全方 使涩中有通， 行中有补， 脾气健运， 固摄得权， 血热得解， 则血自止。故二诊后患者阴道出血基本已止， 但阴道仍 有少量咖啡色分泌物， 需继续健脾补肾， 收敛止血， 加用 鹿角霜、 乌豆衣补肾壮腰， 收敛止血， 一温一清， 使止血 而不伤阴， 养血而不滋腻。大肠与肺相表里， 佐以桑叶 清肺而通大便。血止后， 则以紫河车、 酒萸肉等血肉之 品滋肾育阴， 淫羊藿温补肾阳使阳中求阴， 佐以健脾益 气巩固疗效。然患者冲任失调日久， 导致病机寒热虚实 错综复杂， 后期仍需继续调理为好。
来源：辽宁中医杂志 作者：曾玉燕 李坤寅