中医治疗经前漏红的研究进展
经前漏红是指在月经来潮前阴道出现少量出血, 呈点滴状、棕褐色, 一般持续3～5天, 甚则7～8天至月经来潮。现代医学多将之称为“黄体期出血”。中医学并无“经前漏红”的病名, 因其临床表现与经期延长、月经先期相似, 因此对其的记载散见于这些疾病的记述中。中医药在其治疗上有独特的优势, 现将近年来中医治疗经前漏红的研究作一综述。
病因病机
按传统的辨治方法, 经前漏红属于出血性疾病, 病因无外乎虚、热、瘀。
1.虚
1.1肾阳虚
经前期为阳长之期, 阳长的目的在于温煦子宫, 溶解子宫内膜, 为受孕或排泄月经作准备, 正所谓阳长半月而达重阳转阴而排经。若肾阳亏虚, 阳长不足, 阴阳失衡以致转化不利, 血失统摄, 子宫固藏欠实, 则见经前点滴出血。夏桂成教授[1]认为:重阳者, 阳气之旺盛也, 此证所言阳虚, 并非一定要达到全身性阳气衰弱、阴寒内盛之程度, 主要是指转化所需之阳气不足。同时, 肾阳不足, 火不暖土, 则易导致脾阳不足, 发展为脾肾阳虚证, 因此有较多的学者认为脾肾阳虚证为临床常见证型[2,3,4]。
1.2肾阴虚
经前期阳长阴消, 阴消才能保持阳长。重阳者, 阴亦需充实, 是以阳长阴消, 阳愈长, 阴愈消。阴消快, 才能保证阳的快速增长, 这就需要阴消的同时补充阴, 所以阴消之中必须要有阴长, 而且在保证重阳的同时, 阴一面大量消耗, 一面大量增长。若阴只消不长, 则阴必然亏虚, 不能助阳, 从而导致阳长不及, 肾之阴阳俱虚, 转化不利, 子宫失藏, 经前漏红。临床上经前期出血若见BBT高温相缓慢上升, 天数偏短, 则属阴虚及阳之病变[5]。
1.3脾气虚
气能摄血, 使血液正常运行于脉管中, 其主要体现在脾气统血的生理功能中, 脾气充足, 发挥统摄作用使血不逸出脉外, 若脾气虚弱, 失去统摄, 则会发生各种出血性病变, 发生于经前期、胞宫时则可出现经前漏红。临床上若见经前期BBT高温相偏低、欠稳定、缓慢下降等, 则属气虚及阳, 最终导致脾肾阳虚而致病[5]。王春芳等[6]也认为本病的病理机制主要是气虚统摄无权, 冲任失固。
2.热
2.1阴虚火旺
经前期若肾阴不足, 一方面阴虚及阳, 导致肾阳亏虚, 一方面肾阴无以制约阳气, 阳气相对偏亢, 而致阴虚火旺, 虚火易扰动胞宫, 迫血妄行而成经前漏红。另外, 虚火还可引发体内的心肝之火, 虚实相交, 使胞宫不宁而失于固藏。夏桂成教授提出经前漏红的热当辨为阴虚郁火证[1,7], 即既包含阴虚, 又包含心肝郁火。
2.2心肝郁火
经前期阳长阴消, 阳气偏旺, 特别到经前后半期, 阳气偏盛, 心肝气火较旺, 易出现胸闷烦躁、乳房胀痛等症状, 若心肝气火过旺, 加之肝失疏泄, 郁而化火, 邪火扰动胞宫而致病。尤昭玲认为心肝郁火为经前漏红的两大证型之一[8]。
2.3重阳太过
阳长阴消为经前期主要生理过程, 若重阳太过, 则阳有余则先期而至, 出现火热现象, 加之经前期本就心肝气火偏旺, 则易致火热迫血妄行而致经前漏红[9]。
2.4肝经湿热
经前期脾肾阳虚, 不能助阳行气, 内湿自生, 湿性下流, 夹有经前较旺之心肝郁火, 故致肝经湿热, 湿热下扰子宫, 子宫固藏失职, 则见经前漏红[9]。
3.瘀
瘀血既为病理产物, 又为病理因素。一方面, 经前期脾肾亏虚, 脾气虚则无力推动血液运行, 则血行迟缓而成瘀滞, 阳虚则寒, 血得寒则凝, 血液凝涩, 运行不畅而成瘀。另一方面, 瘀血阻滞于脉道, 损伤脉络, 血逸络外, 可致出血。且瘀血阻滞可导致经前期阴消不利, 阴消不利则阳长不及而形成肾阳虚[9], 从而出现经前漏红。夏桂成教授[7]认为此处的瘀当为肾虚血瘀, 肾虚为本, 血瘀为标。尤昭玲[8]、王青[10]均认为血瘀能兼夹而致本病。
总之, 中医认为, 本病的病位主要在肾, 涉及脾、肝、心, 病理性质有虚实之分, 病因病机以脾肾阳虚为主, 肾阴亏虚、心肝郁火、血瘀也为常见病因。
中医药治疗
近代医家对本病的治疗多从肾论治, 兼顾心、肝、脾等, 治疗方法主要包括辨证论治、专方验方、周期疗法。
1.辨证论治
尤昭玲将本病分为两大证型[8], 临证见经血暗红、心烦口苦者多兼夹心肝郁火、湿浊或血瘀, 认为治疗不宜过用收涩、过温药物, 在因势利导、促使经血排出的基础上加莲心、石斛、合欢皮、旱莲草、鹿衔草、青蒿、荆芥、泽泻、佩兰。临证见面虚肿灰暗、形寒肢冷者为阳虚病变, 治宜益气助阳, 选用党参、白术、茯苓、山药、桑寄生、菟丝子、鹿角霜、锁阳。谈静等[11]从肝肾论治, 认为主要病机是肾虚肝郁, 其中肾虚偏阳虚。运用调经种玉丸 (药物组成:当归10g, 川芎4g, 炒白芍6g, 熟地黄25g, 杜仲8g, 炒白术6g, 阿胶10g, 续断6g, 茯苓6g, 丹参8g, 香附5g, 煅紫石英8g) 治疗, 并以益血生胶囊作对照, 治疗组疗效明显优于对照组。黄爽[12]从肾论治, 辨证为肾虚证, 兼夹血瘀, 以中药补肾活血法治疗, 并分为黄体期、卵泡期, 黄体期使用归肾活血方为基本方, 具体药物:熟地黄15g, 淮山药20g, 山茱萸15g, 茯苓15g, 当归15g, 枸杞子15g, 杜仲10g, 菟丝子10g, 丹参15g, 益母草15g, 川续断15g, 卵泡期使用左归止血方为基本方, 具体药物:女贞子15g, 旱莲草20g, 菟丝子20g, 淮山药20g, 山茱萸15g, 枸杞子15g, 覆盆子15g, 仙鹤草30g, 益母草30g, 蒲黄炭15g, 广升麻10g。并以地屈孕酮片作对照, 发现治疗组总体疗效优于对照组。韩美仙[13]认为其主要病机是肝郁肾虚, 治疗组口服定经汤, 对照组口服黄体酮胶囊, 发现总有效率治疗组与对照组无明显差别, 但治疗组的证候评分及雌二醇水平的变化幅度较对照组, 具有显著性性意义 (P<0.05) 。国医大师夏桂成教授认为治疗本病需辨别兼夹证[9], 夹有血瘀者需注意宫颈、宫腔息肉以及黏膜下肌瘤的器质性病变;兼夹湿热者需注意子宫内膜的炎性疾患;兼夹郁火者需注意患者的精神心理。
2.专方验方
2.1自拟新方
王春芳等[6]认为, 本病的病理机制主要是气虚统摄无权, 冲任失固, 或血热血海不宁, 迫血妄行, 自拟补肾固冲汤治疗, 具体药物:党参15g, 山药15g, 石莲子12g, 当归10g, 熟地黄10g, 菟丝子12g, 肉苁蓉10g, 制首乌10g, 女贞子12g, 枸杞子10g, 龟板10g, 巴戟天10g, 淫羊藿10g, 有效率达94.1%。澹台佳梅[14]自拟促黄调经饮[熟地黄20g, 山药30g, 黑附片 (先煎) 8g, 肉桂15g, 山茱萸15g, 枸杞子15g, 菟丝子15g, 杜仲15g, 白芍15g, 当归15g, 川芎15g, 党参15g, 淫羊藿15g, 巴戟天15g]治疗50例, 总有效率为96%。
2.2古方化裁
王青[10]用《傅青主女科》温土毓麟汤加味治疗本病, 具体药物:巴戟天9g, 覆盆子12g, 白术15g, 党参15g, 山药12g, 神曲12g, 茯苓10g, 川断10g, 菟丝子15g, 紫石英10g, 葫芦巴10g, 并与黄体酮作对照, 两组比较, 差异显著 (P<0.01) 。陈铮怡[15]运用《景岳全书》毓麟珠口服治疗 (具体药物:当归10g, 川芎6g, 白芍10g, 熟地黄15g, 党参15g, 白术15g, 茯苓10g, 菟丝子15g, 杜仲10g, 鹿角霜10g, 川椒3g, 炙甘草5g) , 对照组采用黄体酮胶囊口服治疗, 发现治疗组有效率优于对照组 (P<0.05) , 且治疗组血孕酮 (P) 水平高于对照组 (P<0.05) 。
3.周期疗法
国医大师夏桂成教授总结女性月经周期中阴阳消长转化的基本特点, 以及在此阴阳消长转化过程中心-肾-子宫生殖轴所表现出的功能特点, 创造出了“补肾调周”疗法:把月经周期分为7个阶段, 即经后初期、经后中期、经后末期、排卵期、经前前半期、经前后半期、行经期, 根据其不同阶段所表现出来的阴阳消长特点以不同的治法[16]。早在20世纪90年代就有报道夏老运用调周法治疗经前漏红的验案[1]。石亚萍[3]用中药周期疗法治疗黄体功能不全性月经失调40例, 发现中药周期疗法可显著降低黄体功能不全所致月经失调的中医症状总评分值, 疗效显著;可显著改善黄体功能不全患者的生殖内分泌失调, 显著提高黄体中期血清孕酮值及雌二醇值。司晨君[17]运用补肾调周法治疗肾阳虚型黄体功能不健性月经失调30例, 并与地屈孕酮作对照, 认为补肾调周法在治疗黄体功能不健方面疗效明显优于地屈孕酮。
小结
综上所述, 经前漏红在中医上从虚、热、瘀辨治, 病位主要在肾, 涉及脾、肝、心, 病因病机以脾肾阳虚为主, 肾阴亏虚、心肝郁火、血瘀也为常见病因。在治疗上, 辨证论治与周期疗法为常用方法, 尤其周期疗法疗效显著, 因此可以认为, 中医药尤其是周期疗法在治疗经前漏红具有独特的优势, 临床可广泛应用。
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来源：中华中医药杂志 作者：周维叶 周惠芳