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温补肾气第一方

  金匮肾气丸为温补肾气之祖方。本文就其君臣佐使、方证法理加以探析,以期在“异病同治”的原则指导下不断扩大其治疗范围,准确运用于临床。

  方剂方名出处

  金匮肾气丸方最早载于张仲景所撰之《金匮要略》,由八味药组成,原名八味肾气丸,主要功能温补肾气,故名之。因方出《金匮要略》,后世医家又名为金匮肾气丸,亦有名桂附地黄丸者,应以前者为常用名。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》载“崔氏八味丸治脚气上入,少腹不仁”的附方条文,其方与仲景八味肾气丸相同。日本医家丹波元简等著《金匮要略辑义》有这样记述:“《外台秘要·脚气不仁门》载崔氏方凡五条,第四条云:若脚气上入少腹,少腹不仁,即服仲景八味丸。《旧唐经籍志》载《崔氏纂要方》十卷,崔知悌撰,所谓崔氏其人也。不知者或以为仲景录崔氏之方,故详及之。”

  《金匮要略》原文摘录

  《血痹虚劳病脉证并治第六》第十五条:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第十七条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”《消渴小便利淋病脉证并治第十三》第三条:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”《妇人病脉证并治第二十二》第十九条:“问曰:妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”《中风历节病脉证并治第五》附方第四条:“崔氏八味丸治脚气上入,少腹不仁。”

  除上述条文外,仔细玩味《血痹虚劳病脉证并治第六》的以下条文亦是八味肾气丸的适应证,如第三条“夫男子平人,脉大为劳,虚极亦为劳”;第四条“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也”;第五条“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑兼衄,少腹满,此为劳使之然”;第六条“劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,痠削不能行”;第七条“男子脉浮而涩,为无子,精气清冷”;第九条“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也”;第十条“人年五、六十,其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣,马刀侠瘿者,皆为劳得之”;第十一条“脉沉小迟,名脱气,其人疾行则喘,手足逆寒,腹满,甚则溏泻,食不消也”;第十二条“脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革,女子则半产漏下,男子则亡血失精”。另外,尚有第八条虽为桂枝加龙骨牡蛎汤方证,亦可用八味肾气丸治之,“男子失精,少腹弦急,阴头寒,目眩发落,清谷,亡血,女子梦交”的虚劳证,分析其病理病机当在八味肾气丸功能主治范围之内。

  历代临床文献摘要

  《千金方》:“八味肾气丸治虚劳不足,大渴欲饮水,腰痛,少腹拘急,小便不利。”《太平惠民和剂局方》:“八味肾气圆治肾气虚乏,下元冷惫,脐腹疼痛,夜多漩尿,腰膝缓弱,肢体倦怠,面色黧黑,不思饮食。”《薛氏医案》:“八味肾气丸治命门火衰,不能生土,以致脾胃虚寒而患流注、鹤膝等证,不能消溃收敛,或饮食少思,或饮而不化,又治肾水不足,虚火上炎,发热作渴,舌上生疮,或牙龈溃烂,咽喉作痛,形体憔悴寝汗等证。”《吴氏医门考》:“今人入房阳事先萎者,命门火衰也,是方于六味地黄丸加附桂以益命门之火,使作强之官得职矣。”《肘后方》:“八味肾气丸治虚劳不足,大伤饮水,腰痛小腹拘急,小便不利。”《直指方》:“八味肾气丸治冷证齿痛。”《王氏小青囊》:“治下元冷惫,心火上炎,肾气不能养,多唾痰涎。”《成绩录》:“一男子腰以下痹,冷痛,手足烦热,舌上黑苔,如实状,先生用八味肾气丸而痊治。”《王氏药性纂要》:“治一少年哮喘者,其性善思,病发寒天,每用桂附八味地黄汤及黑锡丹而平,一次用之未效,加之铁落于八味汤中,一剂而愈。”

  方剂组成剂型及用法

  干地黄八两,薯蓣四两,山茱萸四两,牡丹皮三两,泽泻三两,茯苓三两,桂枝一两,附子(炮)一两。上八味末之,炼蜜和丸如梧桐子大,酒下十五丸,日再服。

  功能与主治

  水中生火,阴中求阳,蒸水化气,补肾益脾,交济心肾。主治虚劳腰痛,少腹拘急不温,阴寒精自出,小便不利,消渴小便频多,以饮一斗,小便亦一斗,女子转胞小便不利,痰饮咳嗽,寒湿脚气上入少腹,少腹不仁等病症。

  组方意义

  八味肾气丸选药精当,组方严谨,意良法周,疗效卓著,历代医家为其作方解方论阐释组方奥义,诸如赵献可之《医贯》、喻昌之《医门法律》、程林之《金匮要略直解》、徐彬之《金匮要略论注》、柯琴之《金匮要略方论》等,可谓既详且备矣,但对君臣佐使配伍却几无论及。黄元御提出以炮附子为君药,“方以肾气为名,则君附子而不君地黄,地黄者,淮阴之兵,多多益善,而究非主将也”(《长沙药解》)。高学山主张以干地黄为君药,“仲景之意,盖谓诸气之虚由于命门之火衰薄,而命门之虚又因精血枯竭之所致,故用熟地黄为君以补肾精,山茱萸为佐以补肝血,缩用炮附、桂枝于精血药内者,先则取其从阴而下行,终则资其蒸水以化气也”(《高注金匮要略》)。当代医家王占玺认为:“本方以桂、附为主药,故又名桂附地黄丸,本方目的在于温补水中之火,肾中真阳,即所谓‘益火之源,以消阴翳’的治疗方法。”(《张仲景药法研究》)

  综上所论,有以炮附子为君药者,有以干地黄为君药者,有以桂、附为君药者,先贤近哲可谓各有见地。准确认识方剂中的君臣佐使,尤其确定君药至为关键,君药是全方之主帅,关系到全方的功能与主治,《素问·至真要大论》曰:“君二,臣六,偶之制也。”又曰“远则偶之”。该方由八味药组成当为偶方,笔者认为应以炮附子、干地黄同任君药,桂枝、山茱萸为臣药,山药、茯苓为佐药,牡丹皮、泽泻为使药。

  炮附子辛甘咸苦,性大热,阳中之阳也,为阳药之纲维,阴寒证之主帅,有斩关夺将之能,退阴复阳之力,起死回生之功;秉乾健之德,具神龙之变化,上至碧落,下潜黄泉,六合八极无所不至,浮中有沉,行中有守。走中宫而暖脾胃,入少阴补垂绝之火种,追复散失之元阳,召摄相火蛰藏于渊海,温癸水以启动肾气,引补气药通行十二经,以续将断之阳根,偕补血药入血分以滋将涸之真阴,手足厥冷脉沉细欲绝者尤须急用,补益肾阳之药无以易此也。干地黄味甘微苦,味厚气薄,性沉,阴中有阳,为阴药之纲维,大补血衰,滋培肾水,填骨髓,益真阴。产于中州沃土之乡,得土气最厚,味色平和纯正具土德之全,秉坤静之质入黄庭而益脾胃,滋五脏之阴而多血之脏为要。夫人之有生者气与血尔,气主阳动而煦之,血属阴静而濡之,八味肾气丸取干地黄补肾中精血,以炮附子生坎中阳气。诸经阳气衰者非附子无力,诸脏阴血虚者非地黄不可。二者一阴一阳相为表里,形气相生,体用互成,相得益彰,以阳生于下而无“复”不成“乾”也。仲圣深晓《易》、《道》之理,尝谓:“夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。”炮附子配干地黄一刚一柔,合之则为先天一太极,所谓道立于一也,离之则为后天两仪,所谓水火也,乾之一爻落入“坤”腹则成“坎”,赵养葵曰:“君子观象于坎,而知肾中水火之道焉。”(《医贯》)炮附子以少阳之数仅为干地黄八分之一即可成功,所谓发千钧之弩者,由一寸之机,转万斛之舟者由一寻之木也。理虚扶羸宜王道之剂,必和必缓,只须微微生火,所谓少火生气壮也,非同四逆辈干姜、生附子并用驱阴回阳于顷刻,阴性缓,故干地黄以老阴之数八倍于附子,非多用难以奏效,监制附子以防壮火食气也。一阴一阳谓之道,偏阴偏阳谓之病,阴精阳气贵乎平秘,欲生肾气,必资肾精,所谓精化为气也。无阴则阳无以化,若只君附子而不君地黄则如釜中无水,而釜底仅有干薪烈火终成壮火食气也;若只君地黄而不君附子则如釜底无火,焉能成水火既济之象。此医中之大道,通天地之造化,所以炮附子、干地黄同任君药之理也。

  桂枝辛甘温舒畅达,善解肝气之郁;山茱萸酸温敛守,固涩精液而止疏泄,二者相须相济性与肝合。桂枝舒肝气利肝用而肝脾并调;山茱萸补肝阴利肝体而肝肾共养,桂枝臣附子益火之原以消阴翳;山茱萸伍地黄助壬癸蛰藏之令以收摄阴精而秘阳根。乙癸同源,肾肝相生,滋培生气,畅遂荣华,故为臣药。

  山药甘平,外黄中白,土金之象,质液淳厚,滋脾胃之阴敛肺肾之精,养戊土而行降摄,补辛金而行收敛,能息风燥,专止疏泄,辅之调养土木之品实虚劳百病之良药。茯苓冲和淡荡,入己土而助转输,健脾和胃,开壬水而行决渎之职,利水燥土,泻饮消痰,二者一守一行,一敛一开,一弛一张故任佐药。欲求先天肾气,必资后天水谷,欲资后天水谷,必藉脾胃。脾胃者,升降阴阳之枢机,交济水火之媒妁,姹女婴儿之配合权在于此,道家谓之黄婆,义至精也。脾为己土以太阴而主升,胃为戊土,以阳明而主降,升降之机则在阴阳之交,是谓中气,中气居坎离之中,戊己之界,为生身之祖气,胎化之元神,阴阳之门户,天地之根也。故八味肾气丸虽意在温补先天肾命,且亦重后天脾胃化源,调整气化乃仲圣制方治病之一贯心法,允为医学之肯綮,吾辈可不深思熟虑哉。

  牡丹花当谷雨节,故又名谷雨花,秉少阳初生之气,辛凉疏利,从厥阴而透达少阳,达木郁而清君相之火,泻郁热而滋风燥,化凝瘀而破宿症;泽泻咸寒渗利,利水通淋,迅速下达,疏决水窦,廓清陈菀,引经报使同为使药。

  苓泽同功,导上源湿浊而归壬水;丹桂齐芳,上引君相之火由甲木而入癸水。药具个性之专长,方有群合之妙用,君明臣良,佐使有序,温阳而不失之烈,滋阴而不失之凝,利水而不失之燥,意在水中取火,阴中化阳,阴阳水火各得其平,乃资生之至宝,固本之神丹,洵为开天以来温补肾气第一方也。

  方证病理病机

  阴阳之理,彼此互根,阴降而化水,而坎水之中已胎阳气;阳升而化火,而离火之中已含阴精;水根在离,故丙火下降而化壬水,火根在坎,故癸水上升而化丁火。癸水化火阴升而化阳也,是以丁癸同经而手少阴以君火主令;丙火化水阳降而化阴也,是以壬丙共气而足太阳以寒水司权。阴阳转化,水火升降,此下之所以不寒而上之所以不热谓之平人。

  病在上下而实缘于中气之馁,土者,水火之中气,戊土不降故火不交水而病上热;己土不升故水不交火而病下寒,升降倒行则火衰水胜而土湿也。火衰土湿则丁火飞越而癸水泛滥,是以寒盛于中下也。相火者,君火之佐,君行则臣从,足少阳以甲木而化相火,随君火下行而交癸水,癸水之温由于相火之下谧,君火不藏则相火亦泄,君相皆腾是以上热,上热之剧者全缘于相火,相火之性暴烈迅速,非同君火之温和。相火在肾是谓肾气,坎中之阳乃诸阳之根,《难经》谓:“生气之原,十二经脉之根本,谓肾间动气也”。是以虚劳之证无不成于乙木之不达,始于辛金之失敛,究之总缘于土败。坎阳走泄,久而癸水增寒,己土湿旺,中枢败而四维不转,火浮而水沉,金烁而木枯,故火金伤而神气病于上,水木损而精血病于下。

  古人论病立方无不法天则地而中和人事,人以天地之生气,四时之法成,生命之否泰与天地自然息息相应,所谓人身一太极也。肾能作强,中枢遂运,四维自转,火下秘而浊降,水上润而清升,是坎离独斡乎中气也。然后阴营其脏,阳固其腑,气充而不盈,血满而不溢,精藏而不驰,鳞飞羽伏,各复其太和之天矣。

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