李宜瑞治疗儿童多动症、抽动症用药举隅
李宜瑞教授是第五批全国老中医药专家学术继承 工作指导老师， 广东省首位中医儿科学博士研究生导 师， 长期致力于中医儿科学的临床、 教学和科学研究工 作， 特别是对儿童多动症、 抽动症等行为精神障碍的中 医药诊治， 钻研尤深， 自成风格。李教授认为， 虽然多 动症与抽动症， 其临床表现看似大不相同， 但以中医病 因病机学说分析， 在发病机制上， 两者却颇有相通之 处， 故易互为共患 ［1 ］ 。例如， 在病因方面， 先天禀赋不 足， 后天护养不当， 情绪失调等， 均与其发病密切相 关 ［2 ］ 。在病机特点上， 肝肾阴虚， 水不涵木， 既易使肝 阳上亢， 出现多动、 冲动， 又可致虚风内动， 而见肢抽、 头摇; 同样， 若脾虚痰聚， 清窍不利， 则神思涣散， 健忘 惫怠; 而痰湿阻窍者， 又受肝风鼓动， 则喉中怪声或秽 语难止。故此， 两者在临床遣方用药上， 多有互通之 处。笔者有幸跟师学习， 现不揣浅陋， 将其治疗儿童多 动症、 抽动症的部分用药心得举隅如下。
1 地黄
无论是多动症还是抽动症， 辨证为肝肾阴虚者， 李 教授皆喜用地黄， 例如， 其治疗儿童多动症之效方益智 宁， 即用熟地黄为君， 但其临证之时， 有时也会以生地 黄易之， 这是考虑到二者功效有所差异。熟地黄与生 地黄， 主要因药材加工炮制方法不同而区分。生地黄， 为新鲜块根洁净后焖润， 切片晒干或烘干而成， 其性 凉， 味甘苦， 入心、 肝、 肾经， 具清热凉血、 养阴生津之 功; 熟地则是以砂仁、 陈皮、 蜂蜜、 酒等为辅料， 以蒸或 炖法制作而成， 味苦化甘， 性凉变温， 更偏重滋阴补血， 养精填髓， 安魂充志( 注: 需要注意的是， 古今文献中， 今之熟地黄与古之熟地黄相同， 但今之生地黄则是指 古时之干地黄， 古之生地黄为今之鲜地黄) 。《药性 解》 言熟地黄可“活血气， 封填骨髓， 滋肾水， 补益真 阴。 ” 张景岳又云 : “凡诸阴亏损者， 非熟地之重守而不 足以聚之; 阴虚而躁者， 非熟地之静不足以镇之; 阴虚 而火升者， 非熟地之守不足以降之; 阴虚而刚急者， 非 熟地之甘不足以缓之……” ， 此于熟地益阴之功， 可谓 述之尽当。临床所见的多动症或抽动症患儿， 辨证为 阴虚阳亢证者， 往往以肾阴不足为其本， 肝阳亢盛、 肝 风内动为其标， 熟地可补肾中之真阴， 滋水以涵木， 使上亢之肝阳得平， 曳动之肝风可熄。李教授重用其为 君药， 正切合患儿阴阳失调之病机。但若患儿咽喉不 适、 口干多饮、 脾气暴躁等热象较著者， 生地黄清热凉 血， 养阴生津， 又可 “助心胆气， 安魂定魄 ” ( 《日华子本 草 》 ) ， “除五心之烦热 ” ( 《药性赋》 ) ， 则较之熟地黄更 加适用。
案 1 萧某， 男， 6 岁， 因“多动、 注意力不集中 3 年” 就诊。3 年前患儿在幼儿园时即被发现活动过多。 上小学后， 在课堂上经常离开座位， 小动作多， 作业拖 拉， 不能按时完成， 做事粗心大意， 丢三拉四。平素汗 出较多， 且自觉咽不适。查体: 咽稍红， 咽后壁滤泡增 生， 余无异常。舌红， 苔薄。诊断为儿童多动症( 肾虚 肝亢证) ， 治以滋肾平肝， 宁神定志。药用: 生地黄 15 g， 女贞子 10 g， 白芍 10 g， 龟板( 先煎) 10 g， 龙骨( 先 煎) 15 g， 石菖蒲10 g， 远志8 g， 茯苓15 g， 首乌藤10 g， 浮小麦 15 g， 木蝴蝶 5 g， 甘草 6 g， 共 7 剂。
服药 1 周后患儿多动有所减少， 无再诉咽不适， 注 意力仍不集中， 作业拖拉， 粗心， 出汗仍较多， 偶有遗 尿， 舌偏红， 苔薄， 脉细。药用: 熟地黄 15 g， 女贞子 10 g， 白芍 10 g， 龟板( 先煎) 10 g， 龙骨( 先煎) 15 g， 石菖 蒲 10 g， 远志 8 g， 茯苓 15 g， 首乌藤 10 g， 浮小麦 15 g， 山萸肉 10 g， 甘草 6 g; 共 7 剂。
2 芍药
芍药始载于 《神农本草经》 ， 彼时白芍、 赤芍未分， 至陶弘景 《本草经集注》 后， 芍药始分赤白。成无已在 《注解伤寒论》 中提出 “芍药， 白补而赤泻， 白收而赤散 也” 之论， 自此赤白芍功用差异方明。李教授在临床 上也喜用芍药， 且多择取白芍， 因其滋阴养血， 又能土 中伐木， 柔肝潜阳， 对于多动症之冲动任性、 躁动不宁 者， 正其所宜。正如张山雷 《本草正义》 中言: “ ……一 为补血养肝脾真阴， 而收摄脾气之散乱， 肝气之恣横， 则白芍也。 ” 而于抽动症者， 白芍酸甘化阴， 既可柔肝 缓急解痉， 又可平肝潜阳， 如此肝气得舒， 肝阴得滋， 肝 阳得平， 而抽动之症自除。
案 2 刘某， 男， 11 岁， 因 “ 注意力不集中、 多动 4 年 余” 就诊。患儿 4 年前上学后， 老师发现在课堂上小动 作多， 与同学交头接耳， 粗心大意， 经常丢失书本、 文具 等， 做作业拖拉， 脾气暴躁， 常不听从大人指示， 夜寐不 安， 梦多。舌质红， 苔薄白花剥。诊断: 儿童多动症( 肾 虚肝亢证) ， 治以滋肾平肝， 宁神定志， 药用: 熟地黄 15 g， 白芍 15 g， 醋龟甲( 先煎) 10 g， 石菖蒲 10 g， 制远志 10 g， 茯苓 15 g， 龙骨( 先煎) 20 g， 浮小麦20 g， 女贞子12 g， 五味子 5 g， 首乌藤 15 g， 甘草 6 g， 共 7 剂。 案 3 姜某， 男， 9 岁， 因“反复抽动 1 年余” 就诊， 患儿 1 年余前出现反复抽动， 现以挺腹、 搐鼻明显， 脾 气暴躁， 汗出较多， 形体消瘦， 胃纳欠佳， 二便尚调， 夜 寐安。舌淡， 苔白厚。诊断: 抽动症( 脾虚肝亢， 风痰 扰动) ， 治以: 健脾平肝， 祛风化痰， 药用: 太子参 15 g， 郁金10 g， 茯苓15 g， 白术10 g， 白芍15 g， 龙骨( 先煎) 15 g， 钩藤( 后下) 10 g， 枣仁 10 g， 辛夷花 10 g， 僵蚕 8 g， 桔梗 5 g， 甘草 5 g， 木瓜 12 g， 共 7 剂。
3 龙骨( 与龙齿)
龙骨味甘、 涩， 性微寒， 归心、 肝经 ， 《名医别录》 谓 其 “主治汗出， 夜卧自惊， 恚怒， 伏气在心下……养精 神， 定魂魄， 安五脏 ”。《本草经疏》 释之曰 : “肝主怒， 肝气独盛， 则善恚怒， 魂返乎肝， 则恚怒自除” 。其主 养精神， 定魂魄， 安五脏者， 乃收摄神魂， 闭涩精气之极 功也。龙骨入心、 肾、 肠、 胃。龙齿单入肝、 心。故骨兼 有止泻涩精之用， 齿惟镇惊安魂魄而已。 ” 临床所见之 多动症、 抽动症患儿， 多伴有不同程度的脾气急躁， 或 夜寐不安、 梦游梦呓， 或盗汗、 遗尿等表现， 李教授取龙 骨之平肝潜阳、 镇静安神且可收敛固涩之效， 可显著改 善患儿的冲动易怒、 睡眠不安及遗尿、 盗汗等症。若无 盗汗遗尿等精液不固的表现， 则用龙齿即可。
案 4 患儿， 林某， 男， 7 岁， 主诉: 多动、 注意力不 集中 3 年。患儿 3 年前在幼儿园上课时即发现活动过 多， 上小学后， 在课堂上经常离开座位， 不专心听课， 小 动作多， 作业拖拉， 丢三落四， 脾气暴躁， 稍不如意即大 发雷霆， 不听从家长， 甚至老师的指示， 欺侮其他小朋 友， 但有时又自觉不开心， 胃纳正常， 入睡较困难， 二便 尚调。舌边尖红， 苔薄黄。诊断: 儿童多动症( 心肝火 旺证) ， 治以清心平肝， 安神定志， 药用: 柴胡 6 g， 白芍 10 g， 龙骨( 先煎) 15 g， 珍珠母( 先煎) 15 g， 钩藤 10 g， 郁金 10 g， 茯苓 15 g， 合欢皮 10 g， 石菖蒲 10 g， 远志 8 g， 首乌藤 10 g， 甘草 6 g， 共 7 剂。
4 茯苓( 茯神)
众所周知， 茯苓除健脾祛湿外， 还有养心安神之功 效， 故 《神农本草经》 谓其 “久服安魂魄养神” 。临床常 见多动症患儿， 虽然多有情志不舒， 冲动易怒， 但另一 方面， 又常伴胆小易惊， 遇难退缩， 李教授认为， 此为 心、 肾之气不足的表现， 正如《本草经疏》 所言: “ …… 忧恚惊邪， 皆心气不足也。恐悸者， 肾志不足也。 ” 而 茯苓者 ， “甘能补中， 淡而利窍， 利中则心脾实， 利窍则 邪热解， 心脾实则忧恚惊邪自止 ” ( 《本草经疏》 ) ， 用之 于此， 可谓切中肯綮。茯神专入心经， 较之茯苓， 其养 心安神之效更强， 所以心气不足明显者， 李教授多以之 易茯苓。对于抽动症者， 茯苓健脾祛湿， 可杜绝生痰之 源， 使风痰不能交缠鼓动， 则抽动症状不易反复; 而且， 抽动症共患注意力不集中、 多动者， 常常多见上述心肾 不足之证， 茯苓更是临证之要药。
案 5 胡某， 男， 7 岁， 因“反复抽动， 伴注意力不 集中、 多动 1 年余” 就诊。1 年前起患儿家长发现其频 繁不自主眨眼， 挤眉， 歪嘴， 上课不专心， 作业拖拉， 不 能按时完成， 小动作多， 平素胆小， 易受惊吓， 胃纳正 常， 夜寐欠安， 易醒， 二便尚调。舌质偏红， 苔薄白。诊 断: 儿童抽动症共患多动症( 肝亢风动型) ， 治以平肝 熄风， 宁神定志。药用: 柴胡 6 g， 白芍 10 g， 茯苓 10 g， 首乌藤 12 g， 白蒺藜 10 g， 钩藤 10 g， 龙骨( 先煎) 15 g， 僵蚕 10 g， 蝉蜕 5 g， 远志 8 g， 石菖蒲 10 g， 天麻 4 g， 甘 草 5 g; 共 7 剂。
5 首乌藤
首乌藤， 甘、 平， 归心、 肝经， 既可 “补中气， 行经络， 通血脉， 治劳伤 ”( 《本草再新》 ) ， 又能“养肝肾， 止虚 汗， 安神催眠 ” ( 《饮片新参》 ) 。多动症和抽动症患儿， 常伴不同程度的睡眠障碍， 如入睡困难、 夜寐不安、 梦 呓、 磨牙等， 而首乌藤能补养阴血， 安神助眠， 故适用于 多动、 抽动患儿之眠差者; 另一方面， 由于首乌藤又兼具 通络止痉之功， 于肢体抽动明显的患儿， 更为切合。但 需要注意的是， 首乌藤为何首乌的干燥茎藤， 现代药理 研究发现， 长期大量摄入何首乌可导致可逆性肝损伤， 主要表现为全身乏力、 食欲不振、 黄疸或血清肝功能指 标异常， 胆汁代谢紊乱等。致肝损伤不良反应的可能物 质为何首乌中的鞣质及蒽醌类成分 ［3 ］ 。故使用过程中 需注意避免与肝毒性药物同时使用， 定期监测肝功能， 防止不良反应的发生， 中病即止， 不可久用。 案 6 文某， 男， 8 岁， 因 “四肢抽动 2 年， 加重 2 个 月” 就诊。患儿 6 岁时， 曾出现不自主眨眼， 其后又出 现四肢不自主抽动， 伴嘴角抽动、 咬牙、 扭颈等动作反 复出现。近 2 个月来， 四肢抽动频繁， 在外院一直服硫 必利、 妥必治等治疗， 疗效欠佳， 现并觉喉中有痰， 睡眠 欠佳， 夜间磨牙， 胃纳可， 二便调。查体未见明显异常。 舌尖红， 苔白。诊断: 抽动症( 风痰上扰， 兼心经有 热) ， 治以祛风化痰， 养阴止痉， 药用: 生地 12 g， 白芍 15 g， 葛根 10 g， 蒺藜 10 g， 僵蚕 8 g， 天麻 5 g， 珍珠母 20 g， 甘草5 g， 合欢皮10 g， 木瓜12 g， 法半夏6 g， 辛荑 花 6 g， 首乌藤 15 g， 共 7 剂。
6 石菖蒲、 远志
李教授治疗多动症或抽动症患儿， 只要其注意力 不集中明显者， 必用石菖蒲、 远志。此二药之伍用， 始 见于《备急千金要方》 ， 孙思邈以之加龟甲、 龙骨、 茯 苓、 茯神、 人参等 ， “治多忘、 令人不忘” “常服令人大 聪” 。石菖蒲味辛， 苦， 性温， 归心、 胃经 ， 《神农本草 经》 言其 “开心孔， 补五脏， 通九窍， 明耳目 ” ， 《神农本 草经百种录》 更阐明 : “不但能开窍顺气， 且能益精养 神也” 。远志味辛、 苦， 性微温， 归心、 肺、 肾经 ， “补不 足， 除邪气， 利九窍， 益智慧， 耳目聪明， 不忘， 强志， 倍 力 ” ( 《神农本草经》 ) ， “乃通心肾之妙药” ( 《本草新 编》 ) 。两者伍用， 益心智， 养精神， 强志聪明， 于注意 涣散、 忽忽善忘者， 正其所宜。
案 7 伍某， 男， 10 岁， 因“注意力不集中、 多动 3 年” 就诊， 患儿 3 年前上学后发现上课不专心听讲， 与 同学交头接耳， 小动作多， 和他说话时常心不在焉， 作 业拖拉， 不能按时完成， 做事粗心大意， 经常丢失书本、 文具等， 爱发脾气， 遗尿， 汗出较多， 夜寐欠安。舌红， 苔薄黄。诊断: 儿童多动症( 肾虚肝亢) ， 治以滋肾平 肝， 宁神定志， 药用: 熟地黄 15 g， 女贞子 12 g， 白芍 12 g， 龟板( 先煎) 10 g， 龙骨( 先煎) 20 g， 石菖蒲 10 g， 远 志 10 g， 茯苓15 g， 首乌藤15 g， 浮小麦20 g， 桑螵蛸10 g， 山萸肉 10 g， 炙甘草 6 g， 共 7 剂。
上述药物， 也是李宜瑞教授所创制的治疗儿童多 动症之专方 — — —“益智宁” 的主要药物。李教授临证 遣方， 往往药味不多， 用量甚寡， 却常收浮鼓之效， 得到 患儿、 家长的高度认可， 以及同行推重。究其原因， 除 辨证准确外， 与其精熟药物功效更是密切相关， 这是刻 苦研读多篇本草著作及历代名家论述， 并在长期临证 中反复实践揣摩的结果， 值得我们深入学习和思考。
来源：辽宁中医杂志 作者：石静榆 赖东兰 陈晓刚