《素问·阴阳应象大论》 云 :“阴阳者， 天地之道 也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之本始， 神明之府 也” 。指出阴阳是自然界的规律， 天地间万事万物无 不属于阴阳的范畴。儿童多动症， 西医称为注意缺陷 多动障碍(ADHD)， 是儿科一种常见的儿童神经发育 障碍性疾病， 其主要病机是脏腑功能失常， 阴阳平衡失 调 ［1 ］ 。《医经溯洄集》 云 :“阴阳之在人， 均则宁， 偏则 病。无过不及之谓均， 过与不及之谓偏” 。阴主静， 阳 主动， 人体阴阳平衡， 才能动静协调， 如《素问·生气 通天论》 所说 :“阴平阳秘， 精神乃治” 。若脏腑阴阳失 调， 则产生阴失内守、 阳躁于外的各种情志、 动作失常 的病变， 因此笔者从中医阴阳理论对儿童多动症病机 再探讨， 论述如下。
1 其本在肾
肾主骨、 生髓、 通于脑， 肾精充足， 髓海满盈， 脑得 其养， 则耳目聪明， 思维敏捷 。《素问·灵兰秘典论》 云 :“肾者作强之官， 伎巧出焉” 。肾为一身阴阳根本， 肾藏精， 精生髓， 脑为髓汇聚而成， 精是精神活动化生 的物质基础。肾精又是肾阴的物质基础， 肾阴是元阴， 肾阳为元阳， 肾精虚则元阴、 元阳失调， 元阴虚， 元阳相 对亢盛， 阴主静而阳主动， 阴静不足则阳动有余， 故随 ADHD 疾病的发展出现多动、 冲动等表现 ［2 ］ 。
2 其末在心
心主神志， 人体的精神、 意识、 思维活动， 虽然与五 脏都有关系， 但主要还是归属于心的生理功能 。《灵 枢·邪客》 云 :“心者， 五脏六腑之大主也， 精神之所舍 也 ” 。《灵枢·卫气》 云 :“神生于五脏， 舍于五脏， 主导 于心” 。心为藏神之所， 是神志活动的发源地 。《素问 ·灵兰秘典论》 云 :“心者， 君主之官也， 神明出焉” 。 由于小儿“心常有余” ， 心为火脏， 火性炎上， 亢奋易 动， 加之五志过极易从火化， 伤及心阴， 出现心火有余， 心阴不足， 心神受扰， 神不守舍， 注意力不集中， 多动不 宁之症 ［3 ］ 。 心的阳气偏盛， 即是阴火， 由于邪热内蕴或痰火内 郁者， 多为实， 由于情志所伤， 五志过极化火所致者， 亦 属实， 由于劳心过度， 耗伤心阴心血， 而致心的阳气相 对亢盛者， 多属虚。但心的虚火和实火之间， 常相互转 化， 实火可耗伤阴血而致阴虚火旺， 虚火亦可兼夹痰热 或邪热。心阳亢盛， 则神明被扰而躁动不安， 神识亢奋 或不宁， 情志过于兴奋而难以抑制。
3 其制在肝
肝为风木之脏， 体阴而用阳， 小儿“阳常有余， 阴 常不足” ， 故肝阳相对有余， 肝阴相对不足， 加之小儿 纯阳之体， 一旦感受外邪易于化火、 化热， 诚如万全所言 :“肝主风， 小儿病则有热， 热则生风” ， 易致肝阳上 亢， 而见烦躁易怒， 冲动任性， 多动等表现;火灼津液， 津血同源， 易损肝阴， 筋脉失于濡养， 故见多动等症状; 患病日久， 肝郁化火损伤阴液， 导致肝阴不足， 肝血亏 虚， 藏血舍魂功能失调， 而上不荣心脑， 神机失养， 下不 荣肢体筋脉， 而见注意力不集中， 多动不安等表现 ［4 ］ 。 在中医理论中， 人的情志活动， 除了为心所主宰 外， 还与肝的疏泄功能有密切关系。肝主疏泄， 调畅情 志 ， 《素问·灵兰秘典论》 云 :“肝者， 将军之官， 谋虑出 焉” 。在正常生理情况下， 肝的疏泄功能正常， 气机调 畅， 人的情志活动保持既不过于低沉、 抑郁， 又不过于 高亢、 兴奋的正常状态。人则精神乐观， 心情舒畅， 气 血和平， 五志安定， 神魂安藏。反之， 肝的疏泄功能障 碍， 气机失调， 就会导致精神情志活动的异常， 比如烦 躁， 易激惹， 冲动任性。
4 其位在脑
现代医学认为， 人的精神、 意识、 思维活动属于大 脑的生理功能， 是大脑对外界客观事物的反应 。《本 草纲目》 云 :“脑为元神之府” ， 元神来自于先天， 由先 天之精化生， 赖先天元气充养， 脑为髓海， 主人的思维 意识和记忆等精神活动， 诚如 《医林改错》 所云 :“灵机 记性不在心而在脑” 。
中医学关于精神活动与脏腑相关的理论， 是长期 临床观察的经验总结， 具有重要的实践意义。精神活 动能影响脏腑机能， 而脏腑功能失调也往往表现为精 神活动的异常， 人体是统一的整体， 脏腑的功能活动不 是孤立的， 而是相互制约、 相互依存的。
心属阳， 位居在上， 其性属火。肾属阴， 位居于下， 其性属水。心的阴阳平衡， 除了和心本身功能正常有 关外， 还需肾的协助， 心阳下助肾阳， 使肾水不寒;肾阴 上济心阴， 使心阳不亢， 这种心肾水火阴阳上下交通， 互相既济的关系， 即为“心肾相交” 。诚如《备急千金 要方》 云 :“夫心者， 火也， 肾者， 水也， 水火相济 。 ” 《推 求师意》 云 :“心以神为主， 阳为用;肾以志为主， 阴为 用。阳则气也， 火也。阴则精也， 水也。凡乎水火既 济， 全在阴精上承， 以安其神;阳气下藏， 以安其志。 ” 心肾功能协调， 则神志活动正常。若心肾功能失调， 或 心血、 肾精不足， 均可见神志活动的病变。李东垣曰: “心火者， 阴火也， 起于下焦， 其系系于心， 心不主令， 相火代之。相火， 下焦包络之火， 元气之贼也” 。说明 君火相火可相互影响， 心火亢盛可引动相火。朱丹溪 曰 :“主闭藏者肾也， 司疏泄者肝也， 二脏皆有相火， 而 其系上属于心” 。 常克教授 ［5 ］ 将儿童多动症病因病机概括为五个 字:风、 火、 痰、 瘀、 虚;病变部位主要涉及心、 肝、 肾、 脑。 笔者在对中医阴阳理论及 ADHD 理论研究的基础上， 提出 ADHD “心 － 肝 － 肾 － 脑轴” 病机假说， 同时指出 “心 － 肝 － 肾 － 脑轴” 的物质基础是精血。
精是构成人体和推动人体生命活动的基本物质， 《素问·金匮真言论》 云 :“夫精者， 身之本也” 。脑中 贮藏的精气为全身脏腑之精， 由先天之精而产生， 由后 天之精充养。先天之精是脑髓产生的基础 ， 《灵枢· 脉经》 云 :“人始生， 先成精， 精成而脑髓生” ， 肾精为元 阳元阴合和， 来源于父母的先天生殖之精， 是脑髓形成 的原始物质;后天之精是充养脑髓的物质来源 ， 《灵枢 ·决气》 云 :“谷入气满， 淖泽注于骨， 骨属屈伸， 泄泽 补益脑髓” ， 人出生后饮食水谷之精合和各脏腑精气 上汇于脑， 构成脑髓 ［6 ］ 。 血是神志活动的主要物质基础， 神志活动离不开 血气充盈 ， 《灵枢·营卫生会》 云 :“血者， 神气也” 。有 血气才能有神气， 人的精神思维意识活动才能正常进 行 。《灵枢·平人绝谷》 又云 :“血脉和利， 精神乃居” 。 血液供应充足， 脉络通畅， 神志活动才能得以正常。血 液的运行输布正常是脑髓发挥生理功能的基本条件， 脑的生理功能正常， 离不开血的正常化生和输布， 血的 正常输布也是脑髓协调脏腑功能的重要物质基础 ［6 ］ 。 倪新强等 ［7 ］ 报道了 88 首中药复方治疗儿童多动 症用药规律研究， 使用频率居于首位的药物类别为补 虚药， 归经以肝心肾为主。田慧等 ［8 －9 ］ 以滋肾调肝方 治疗 ADHD， 在临床中取得了比较理想的疗效， 并通过 动物实验证实了滋肾调肝方治疗 ADHD 的作用机制 可能与调节中枢单胺类神经递质有关。
5 展望
张骠基于 “肾藏精 － 精生髓 － 脑为髓海” 的理论 认识， 认为 “脑髓神机失调致病” 是小儿多发性抽动症 的关键病机， 并研制了治疗本病的专病中药静安口服 液(生地、 白芍、 地龙、 天麻、 钩藤、 制僵蚕、 郁金、 全蝎 等)， 经治本病 300 例， 取得显著的临床疗效;实验研 究表明静安口服液具有镇静催眠、 抗惊厥及促进学习 记忆和增强机体免疫的作用， 对多种中枢物质都有改 善和协调作用 ［10 －13 ］ 。马融结合小儿“肾常虚” 生理特 点及肾 － 精 － 髓 － 脑间的密切相关性， 提出了 ADHD “髓海发育迟缓” 病机假说， 认为 ADHD 病机关键为 “肾精亏虚， 髓海发育迟缓， 阴阳失调， 阳动有余， 阴静 不足” ， 并采用益肾填精法(紫河车、 熟地、 远志、 石菖 蒲等)治疗 ADHD 患儿 55 例， 总有效率 90． 92% ;并且 益肾填精法又能抑制幼龄 SHＲ 大鼠多动、 探索行为， 改善认知功能， 纠正儿茶酚胺类神经递质的不平衡状 态 ［14 －17 ］ 。上述研究对儿童多动症的中医理论与实践 将产生启发和指导作用。综上所述， ADHD“心 － 肝 － 肾 － 脑轴” 病机假说及 “心 － 肝 － 肾 － 脑轴” 的物质基 础是精血的提出， 丰富了 ADHD 中医病机的内涵， 但 仍需大量的临床及实验研究进一步验证和补充， 进而 揭示中医特色理论的科学内涵。
来源：上海中医药杂志 作者：顾国祥 韩新民 袁海霞 周荣易