董某，男，8岁。2019年5月21日初诊：大便自遗近1年，加重1月。近1年来，患儿时无明显诱因出现“拉裤子”症状，因出现的次数不太频繁，未予重视。近1月几乎天天有“拉裤子”，遂来求诊。诊见患儿形体偏瘦，面色暗黄，食欲一般，大便日1次，每次都是拉到裤子之后再去厕所，小便次数多。口干喜饮。舌淡红苔白厚腻脉沉细。辨证为脾虚湿蕴，气机郁滞证。治疗以健脾运湿，行气解郁为主。方以越鞠丸加减：香附9g，川芎9g，炒栀子9g，神曲12g，姜半夏4g，陈皮9g，茯苓6g，葛根15g，甜叶菊1g。7剂，水煎服。
2019年5月28日二诊：本周未再出现大便“拉裤子”情形。食欲转好，大便日1次。舌淡红苔薄白脉细。上方神曲改为15g，7剂，水煎服。
服完7剂后，病愈，停药。
按：辨证时以整体辨证为主，患儿气机不畅、气机郁闭，不管是病导致的郁，还是郁导致的病，行气解郁当为正法。对于郁的治疗，一般多从肝脾考虑。因为肝主疏泄，调畅情志；脾主运化，化湿行滞，两者也常相互影响，形成肝脾同病，气机郁滞之证。治疗用药时略有不同。张仲景柴胡类方是治疗偏重于肝之郁，朱丹溪统治诸郁的越鞠丸是治疗偏重于脾之郁。越鞠丸出自《丹溪心法》：“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。苍术、香附、川芎、神曲、栀子（各等份）。上为末，水丸如绿豆大”。朱丹溪认为“郁者，结聚而不得发越也”，本方就是发越这些结聚的基本方。苍术主在化湿郁，香附主在行气郁，川芎主在行血郁，神曲主在消食郁，栀子主在清热郁。共同作用可以化气、血、痰、火、湿、食六郁。但是对方中君药目前尚无统一认识，笔者认为可以根据六郁轻重调整君药。从病位来看，本方主要以化湿消滞，行气活血治郁，病位主在脾胃。因此临床见到郁证表现以脾胃症状突出者，笔者常选用本方治疗。
本案辨证时，首先判定患儿为郁证，然后结合食欲一般，面色差，无胸胁症状，无口苦咽干，舌淡红苔白腻脉沉细，病位以脾胃为主，加之小儿脾常不足，所以选用本方化湿开郁，调畅气机。又因小儿阳常有余、阴常不足，舌苔白厚腻，考虑以痰为主，因此用二陈汤代替苍术，加葛根生津。（吕小琴）