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千金苇茎汤治疗鼻渊经验探讨

鼻渊,相当于现代医学的急慢性鼻窦炎,以鼻流浊涕、量多不止为主要特征,同时可伴有头痛、嗅觉障碍、记忆力下降等不适症状,严重降低患者生活质量,甚至影响青少年的生长发育和学习[1]。笔者认为,鼻渊病因虽有寒热虚实之分,但以标实为多,治疗上应注意祛除浊邪,临床治疗常用千金苇茎汤随证施治,疗效良好。
 
1 鼻渊的中医学认识
鼻渊病名最早见于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》言:“少阴之复,燠热内作,烦躁鼽嚏……甚则入肺,咳而鼻渊。”《黄帝内经》亦对鼻渊的病因病机进行了论述,如《素问·气厥论》提到“胆移热于脑,则辛鼻渊”“鼻渊者,浊涕下不止也”,可见浊涕量多是鼻渊的特征,胆热内蕴为该病病机。后世医家多受此影响,从热论治鼻渊,认为该病多由外邪侵袭,或内有湿热、外邪为引,致使邪聚鼻窍,发为鼻渊。《景岳全书》言:“鼻涕多者,多由于火,故曰肺热甚,则鼻涕出。”又如《杂病源流犀烛·鼻病》谓:“由风寒凝入脑户,与太阳湿热交蒸而成,或饮酒多而热炽,风邪乘之,风热郁不散而成。”
 
鼻渊病因有虚实之分,实证多见外邪侵袭,或胆腑郁热,或内外合邪;虚证常见脾肾亏虚。亦有医家从脏腑功能失调及气血瘀阻论述该病病因病机[2,3]。外邪(风寒或风热之邪)侵袭肺系,肺失宣降,鼻窍不利,气郁津凝,则鼻塞流涕;胆为中精之府,内寄相火,或情志不畅,或邪热犯胆,致胆失疏泄,胆腑郁热,火热循经上犯头目,火热久蕴,燔灼气血,炼液成浊,壅塞鼻窍,则发鼻渊;过食酒醴肥甘或久用热物,致湿热蕴阻脾胃,中焦脾胃失运,湿热循阳明经上扰,熏蒸鼻窍,故黄浊、涕多、带臭,又感外邪,内外之邪相交,致病情迁延;鼻渊经久不愈,损及阳气,脾肾亏虚,元气不足,津液输布无权,形成痰湿、水饮等病理产物,阻滞鼻窍,变为浊涕;元气推动无力,气血瘀阻,鼻窍不利,故鼻塞不能嗅。可见,鼻渊病因无论虚实,总可见气血津液停聚于鼻窍,日久化浊。因此,除了针对病因治疗,仍应重视祛除标实。
 
2 千金苇茎汤的组成及配伍特点
千金苇茎汤出自孙思邈《备急千金要方》,为治疗肺痈要方。肺痈是由外邪犯肺,或素有痰热于内,蒸灼肺脏,导致肺叶肉败血腐、成痈化脓所致,治以清热化瘀、消痈排脓为法。千金苇茎汤由苇茎、薏苡仁、瓜瓣(现由冬瓜子代替)、桃仁组成,具有清肺化痰、逐瘀排脓的功效。方中苇茎性味甘寒,形中空,质轻,可入肺经,可清热利水、除烦解渴,为治肺痈的要药;薏苡仁甘淡微寒,可清热利湿,化痰排脓;冬瓜仁甘寒清热,祛肺中痰浊脓血,二药合用,可清上彻下,上可清肺之痰热,下可利胃肠湿热。桃仁甘苦而平,润肺滑肠止咳,逐瘀行滞,下可助冬瓜子利胃肠湿热从大便解,上可入肺、鼻以清局部瘀滞,活血消肿。四药合用,共奏清肺化痰、逐瘀排脓之功。肺热清,痰热化,瘀结祛,则肺痈自愈[4]。现代医家根据千金苇茎汤的主治特点,不断拓宽治疗领域,将其应用于不同疾病的治疗中[5]。鼻渊归属肺系疾病,病位在鼻,其标为浊邪困于鼻窍,临床应用该方有助于清利湿热,化瘀排脓。研究表明,千金苇茎汤具有积极消除炎症、提高免疫功能的作用,可有效降低白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等炎症因子水平[6]。
 
3 临证处方加减
千金苇茎汤性偏寒凉甘润,故在辨病的基础上仍应根据病患的病证特点,辨证论治,随证加减。加减用药如下:(1)解表药、风药。鼻渊起病常以外邪侵袭为引,风邪夹寒、夹热侵袭人体,袭于肺部,使鼻窍受累,治宜疏风解表散邪。流清涕、怕冷等表寒明显者,加桂枝、荆芥、防风等解表散寒;流黄涕者,加金银花、连翘、桑叶等疏风散热;头晕头痛者,加川芎、蔓荆子、菊花等清利头目、祛风止痛;鼻痒者,加蝉蜕疏风止痒。(2)清热凉血药、养阴药。邪热壅遏肺系,循经上扰使鼻窍黏膜受灼,或扰动血分,使血热阴伤,故当养阴清热。鼻涕见血丝者,可加玄参、牡丹皮、赤芍等清热止血;咽干、咽痛者,加麦冬、玄参、石斛、桔梗等生津利咽。(3)补益药。鼻渊病情缠绵,久病致虚,或平素体虚,复感外邪,病情加重,治当补其不足。自汗、畏风等表虚明显者,可用玉屏风散、太子参、党参、生黄芪等扶正固表;不欲饮食、倦怠等脾虚甚者,加山药、白术、扁豆、茯苓等健脾益气;面色不华或萎黄、唇舌色淡等血虚者,加当归、熟地黄、白芍等补血;咽痛、喑哑、潮热盗汗、手足心热者,加沙参、麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子、龟甲、鳖甲等滋阴生津润燥;肢凉、怕冷等阳虚明显者,加肉苁蓉、杜仲、菟丝子等温补肾阳。(4)通窍药、活血药。鼻渊病位在鼻,邪滞清窍,或久病成瘀致脉络瘀滞,治当通窍活血。鼻塞、嗅觉减退者,加路路通、皂角刺、王不留行、白芷、苍耳子、辛夷等通利鼻窍;兼见瘀血者,可加川芎、丹参等活血通窍;脓涕多者,可用败酱草、鱼腥草、鹅不食草等通窍排脓。
 
4 病案举隅
患儿,3岁7个月,2019年9月17日初诊。主诉:咳嗽、流涕3d。患儿就诊前3d受凉后出现咳嗽,偶可闻及痰声,咳嗽日间较多,晨起鼻塞、流黄脓涕,夜间以清涕为主。刻下症:咳嗽,流涕,时清时浊,纳一般,寐尚可,二便调。查体:咽红,鼻黏膜肿胀,鼻腔可见脓性分泌物,舌淡红,苔厚腻,脉弦。既往史:患儿平素反复流涕,时清时浊。中医诊断:鼻渊,外寒内热证。西医诊断:慢性鼻窦炎急性发作。患儿卫阳不足,外感风寒之邪,外邪侵袭肺窍,故鼻塞、流涕;肺气宣降失司,故咳嗽;外邪入里化热,故见黄涕;舌淡红、苔厚腻、脉弦亦为外寒内热之象,治以解表散寒,兼清里热。予桂枝汤合千金苇茎汤加减治疗。方药组成:桂枝8g,白芍8g,甘草片3g,大枣8g,芦根9g,炒冬瓜子9g,桃仁5g,薏苡仁9g,干姜3g,麸炒白术9g,黄芪9g,防风6g,路路通6g,辛夷5g(包煎),白芷5g,鸡内金9g,黄芩片8g。7剂,每日1剂,水煎,分2次温服。
 
2019年9月26日二诊:家长代诉患儿服药2剂后症状均明显改善,2d前外出游玩受凉后病情反复。现咳甚,痰声明显,喷嚏,鼻塞,流涕,时清时黄,纳可,寐欠安,大便2d未解,舌淡红,苔白稍腻,脉弦。患儿复感外邪,为风寒袭肺,肺失宣降,邪犯鼻窍,邪气入里,郁久化热,热灼津液,故见咳甚、喷嚏、流黄涕、大便难解。治以宣肺解表、兼清里热为法。方药组成:蜜麻黄4g,苦杏仁6g,桂枝5g,白芍4g,细辛2g,五味子5g,黄芩片8g,辛夷8g(包煎),白芷8g,芦根8g,炒冬瓜子8g,桃仁4g,薏苡仁8g,葶苈子8g(包煎)。4剂,每日1剂,水煎,分2次温服。
 
2019年9月30日三诊:家长代诉患儿偶咳嗽,痰声明显,鼻塞,流涕,量不多,咽稍红,舌淡红,苔薄白,脉弦。患儿外寒渐解,里热渐清,仍以宣肺解表、兼清里热为法。方药组成:蜜麻黄3g,甘草片3g,葶苈子6g(包煎),当归6g,桂枝6g,炒紫苏子7g,五味子3g,黄芪6g,炒苍耳子3g,辛夷6g(包煎),炒冬瓜子8g,芦根9g,桃仁3g,薏苡仁8g,黄芩片7g,路路通3g,鱼腥草6g,细辛2g,桔梗6g。7剂,每日1剂,水煎,分2次温服。
 
2019年10月9日电话随访,家长述患儿服药3剂后诸症缓解,7剂后停药,已无明显咳嗽、鼻塞、流涕等不适。
 
按语:患儿素体卫阳不足,不慎外感寒邪,邪气由表入里,郁久化热,故虽感寒邪,但仍可见热象,治疗时不可专攻表寒之邪,需兼顾清热,酌加补气固表之品,如黄芪、防风等。故以桂枝汤合千金苇茎汤加味解其表寒,清其里热,内外兼顾则邪祛。二诊时,患儿治疗后复感外邪,内外合邪,故治疗以祛邪为主,邪祛则诸症自解。
 
5 小结
鼻渊易于反复,内外合邪,表里同病,其病因有虚实之分,但多见浊邪壅滞鼻窍,难以清除,导致病情缠绵反复。中医治疗该病应注重祛其标实之邪,固其根本,方可奏效。
 
参考文献
[1]庄瑞斐,周峰峰,顾庆华.鼻渊的病机探讨[J].四川中医,2016,34(8):19-21.
[2]马潇瑶,古豫蕾,申琪.鼻渊的古代文献研究[J].中国民间疗法,2018,26(14):111-113,115.
[3]李莹.慢性鼻窦炎的辨证论治[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2018,32(3):27-30.
[4]连建伟.方剂学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2005:113.
[5]陈瑞琳,王真.千金苇茎汤之运用略述[J].浙江中医药大学学报,2012,36(2):228-229.
[6]顾颖军,龚正华,徐小平,等.苇茎汤对老年性肺炎相关血清炎症因子及免疫功能的影响[J].中国中医急症,2018,27(4):676-678.
 
来源:中国民间疗法 作者:骆新森 陈四文
福建中医药大学 福建省厦门市中医院

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