芥子外用与内服治疗过敏性鼻炎的理论探讨
过敏性鼻炎指个体接触变应原后由免疫球蛋白介导的鼻黏膜慢性非感染性炎性疾病。临床症状主要包括鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，该病有反复发作的特点，故严重影响患者的工作和生活。2018年数据统计显示[1]，我国过敏性鼻炎患病率从11.1%升高至17.6%。现代医学治疗过敏性鼻炎多采用抗组胺药、糖皮质激素等药物疗法或手术疗法，虽起效快，短期效果明显，但容易复发，远期效果不理想。中医认为，该病属于“鼻鼽”范畴，涉及肺、脾、肾三脏，多由内伏痰饮、外感风寒之邪导致，疾病常于春夏之交和立秋之后发作[2]。该病的治疗关键是祛风散寒、温化痰饮。笔者在临床工作中运用芥子外用与内服疗法相结合治疗过敏性鼻炎，取得良好的疗效。本文主要归纳总结芥子外用与内服疗法治疗过敏性鼻炎的机制，分析二者的区别和联系，以期在临床中更好地推广应用。
1 机制探讨
1.1 芥子外用的机制探讨
芥子在中医外治疗法中的应用历史悠久，最早见于清·张璐所著《张氏医通》中“白芥子涂法”方，方中用芥子、延胡索、甘遂、细辛磨为细末，加少许麝香，用姜汁调匀，涂于膏肓、百劳等穴，治疗冷哮，即哮喘病。至今，众多医家在临床中仍广泛使用，主要用于治疗呼吸系统疾病。《黄帝内经》曰：“善治者，治于皮。”清·徐大椿《医学源流论》曰：“若其病既有定所，在于皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络。”关于疗效，徐大椿曰：“或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力。”清·吴师机《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理。外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳。”其治疗机制即为通过药物刺激体表的经络和穴位，由外入内，进而影响内部的脏腑功能来治疗疾病。
穴位贴敷是治疗过敏性鼻炎的常用外治法之一，主要是将芥子、甘遂、细辛、附子、吴茱萸等药物按一定比例混合均匀，置于超微粉碎机中粉碎，上述粉末加鲜姜汁调成泥状备用。其中芥子是主要组成药物，具有较强的皮肤渗透作用，通过刺激皮肤，使皮肤发红、发热甚至起泡，破坏皮肤的屏障功能，从而促进药物的渗透和吸收[3]，但是皮肤的刺激程度和临床疗效不一定成正比。相反，通过改变芥子的粉碎方法及调整芥子的配比，在保证疗效的前提下，减轻对患者皮肤的刺激程度，使患者治疗依从性更好。过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，为肺、脾、肾三脏亏虚，正气不足，而致外邪侵袭、津液内停、鼻窍失利。脾、肾为先后天之本，该病属肺系疾病，故肺、脾、肾是治疗的关键，常选用大椎、双肺俞、双脾俞、双肾俞、关元、双足三里等穴位治疗。贴敷穴位的选择充分考虑了过敏性鼻炎的疾病特点。
1.2 芥子内服的机制探讨
芥子味辛性温，归肺、胃经，可镇咳平喘。《本经疏证》曰：“辛者所以通，温者所以发，痰冷阻中……一温而胸膈痰冷无不发越，一辛而气机上逆无不宣通。”《本草新编》曰：“白芥子之能安五脏。”芥子虽宣肺化痰力强，但开导而不耗气，安五脏而不伤正，是温化寒痰的要药。在内治法中，以芥子为主药的典型方剂被广泛用于多种疾病的治疗中，如三子养亲汤和阳和汤，虽同为化痰，但侧重点不同。
三子养亲汤出自《韩氏医通》，方中芥子温肺健脾化痰；紫苏子降气止咳平喘；莱菔子化痰消食、通便。该方原用于治疗老年人脾虚失运、痰阻于肺的咳嗽喘逆证。组方精简，全方仅有三味药，但体现了化痰和降气的主旨。纵观本方的治疗特点，首先，以祛邪治标为主，用于痰盛气滞或食积之实证，故对气虚、阴虚等虚证患者不宜使用；其次，方中三味药均性温且药性下行，适用于寒痰、气滞与食积等病证，对于热性疾病或干咳无痰少痰的患者不适用；最后，虽原方用于老年人，但根据各年龄段患者特点可随症加减使用。
阳和汤出自清·王维德《外科证治全生集》，为温里剂的代表方剂，方中芥子温经止痛，豁痰消肿，祛皮里膜外之痰；麻黄宣散，使邪有出路；肉桂、炮姜温中散寒；熟地黄、鹿角胶滋阴养血，又可助生肾阳；甘草调和诸药。全方配伍得当，祛邪与扶正并重，主要用于气血虚寒、痰瘀凝滞之证。阳气为生命活动的动力，《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之道，阳密乃固。”《内经知要》曰：“在于人，亦唯此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何由化，与天无日等矣！”阳气不足，气血虚寒，必将导致脾失运化，肝失疏泄，肾失通调，痰瘀凝滞。本方体现了中医治病求本的原则，从根本上调和人体阴阳，促阳化气，扶阳抑阴，促使痰饮、瘀血等有形之邪消失于无形之中。《本草纲目》曰：“白芥子辛能入肺，温能发散。”芥子内服可治疗过敏性鼻炎等呼吸系统疾病。中医认为，过敏性鼻炎标在肺，本在脾、肾。肺主输布卫气，若肺气不足，则卫表不固，外邪乘虚而入，正邪相争，出现鼻痒、喷嚏等症状。脾为后天之本，气血生化之源。脾虚则水液内停，易生痰湿，停聚于肺，则见清涕多、鼻塞不通等。肾主一身之阳，若肾气不足，则无法温煦肺卫。肾主水，肾失温煦，则易生痰饮，引起鼻流清涕等。临床根据患者不同症状辨证施治，选用芥子、紫草、苍耳子、薄荷等不同药物组方治疗，疗效显著。
2 芥子外用与内服法的联系和区别
芥子温化痰浊，祛邪而不伤正，无论外用内服，均为祛痰的首选药物。“百病皆为痰作祟”，痰浊既是致病原因，又是病理产物。中医认为，痰分为有形之痰和无形之痰，会引起头晕、沉重、黏腻等症状。芥子既可化有形之痰，又可祛无形之痰。正如《杂病源流犀烛》谓：“其为物则流动不测，故其为害……周身内外皆到，五脏六腑俱有。”《丹溪心法》言：“痰之为物，随气升降，无处不到。”痰浊生成后，可流于全身各个部位，外在肌肤、经络、筋骨，内达脏腑，故致病广泛。在临床外用中，芥子多生用，以透皮作用为主，主要用于穴位贴敷，现代医家多参照“白芥子涂法”方配制贴敷药物，用于治疗呼吸科、骨科等疾病。临床内服药中，芥子多用炒制，常用于治疗咳嗽，也广泛应用于消化系统及内分泌、外科、肿瘤等疾病。总之，芥子内服治疗疾病均为痰滞之久病、顽证。
3 病案举隅
患者，男，30岁，2019年6月27日初诊。主诉：过敏性鼻炎病史3年，每年夏至到立秋前后发作性鼻塞、喷嚏、流清涕，鼻、耳、眼、口腔上腭等处痒。近两年，伴发咳嗽、痰多等症状。西医治疗效果不明显，为求诊治来我院治疗。症见：鼻塞，喷嚏，流清涕，受风或室内温度低或闻到异味时易发；喷嚏后鼻、耳、眼、口腔上腭等处痒甚，纳可，眠差，平躺时喉中痰多、咳嗽，影响睡眠，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦。给予患者芥子内外疗法相结合的治疗方案。(1)芥子外治疗法：将芥子、甘遂、细辛、附子、吴茱萸等药物按一定比例粉碎成末，加入鲜姜汁调成泥状，并捏成直径约1.5cm、高约3mm的饼状，用5.5cm×5.5cm规格的医用脱敏胶布贴于患者大椎、双肺俞、双脾俞、双肾俞、关元、双足三里处，贴敷2h左右。以患处有轻微痒感、刺痛或热感为宜。每10d治疗1次，共治疗6次。(2)芥子内服疗法：将炒芥子、紫草、苍耳子、薄荷等药物按一定比例研成细末，过80目筛，用无纺布分装，每包6g。每次取药包1袋，放入杯中用开水浸泡3min后即可饮用，可反复冲饮，每日1袋，60d为1个疗程。
2019年8月8日复诊：治疗后，患者自觉鼻塞、喷嚏、流清涕及鼻、耳、眼、口腔上腭等处痒的症状均较前有所缓解，且近期未出现咳嗽、痰多症状，纳眠可，二便调。继续予以上述治疗方案。
按语：肺开窍于鼻，痰饮蕴肺，肺失宣肃，故出现鼻塞、喷嚏、流清涕症状；因痰饮刺激鼻、耳等处，故鼻、耳、眼、口腔上腭等处痒；痰浊上壅气道，故平躺时喉中痰多、咳嗽。结合患者舌淡、苔薄白、脉弦，中医诊断为鼻鼽，证属寒痰蕴肺、气机失调。给予芥子内服外用结合的治疗方法，以温化寒痰、宣肺理气。
芥子外用贴敷疗法，通过大辛大热药物以温通经络、温化寒痰。膀胱经背俞穴内联脏腑，有调节脏腑功能的作用。贴敷穴位中，肺俞、脾俞、肾俞分别调节肺、脾、肾三脏。大椎穴属督脉，是手足三阳经与督脉的交会穴，有温阳通络、解表散寒之功，可提高机体免疫力。关元与足三里均为保健要穴。关元为小肠募穴，充分发挥了阴病治阳的优势，有益肾固本的作用。足三里属足阳明胃经合穴，可调理脾胃、补中益气、通经活络，贴敷此穴可起到培土生金的作用，达到补肺的功效。
芥子内服多炒制，有温肺化痰、宣降肺气的作用，是治疗过敏性鼻炎的要药。另外，紫草活血止痒；苍耳子散风祛湿，通鼻窍；薄荷疏散风热。诸药合用，共奏通利鼻窍、温化寒痰之功。过敏性鼻炎虽是耳鼻喉科常见病，但涉及肺、脾、肾三脏，易反复发作且迁延难愈，故治疗需要一定时间。
芥子外治穴位贴敷疗法，简便易操作，且治疗时间短；芥子内服代茶饮，方便服用，患者依从性高。综合两种治疗方法，患者的治疗舒适度提高，临床疗效较好。
4 小结
芥子在外治疗法中，可配合其他药物敷于穴位处，操作方法简单，临床应用广泛。芥子内服治疗的病种较多，且随着对有效成分、作用机制及临床应用经验的不断分析和总结，内治法越来越受到重视。我院治未病中心将芥子内外疗法相结合用于治疗过敏性鼻炎，取得较好的临床疗效，为加强芥子内服与外用法的结合研究提供经验。
参考文献
[1] 央视网．我国过敏性鼻炎患病率持续上升[Z/OL].(2018-12-27)[2018-12-27].http：//jiankang.cctv.com/2018/12/27/ARTINxyvi0Yynre8lgcySlmF181227.shtml.
[2]王瑞瑞，李姝娟，杨星，等．高建忠运用麻黄细辛附子汤治疗过敏性鼻炎经验探析[J]．中华中医药杂志，2020,35(4):1857-1860.
[3]李星慧，钟峰，曹越，等．基于数据挖掘浅析穴位贴敷治疗支气管哮喘的药物组成规律[J]．上海针灸杂志，2019,38(7):806-811
来源：中国民间疗法 作者：芦玥 任洁 陈燕清
山西中医药大学附属医院 山西中医药大学