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克罗恩病 腹泻口疮痹证 气滞痰结案

    脾虚湿阻,气滞痰结案
 
    李某,男,45岁。2012年3月13日初诊。
 
    主诉:腹泻,间歇性腹痛,伴关节痛5个月。现病史:5月前逐渐出现间歇性腹泻,右下腹疼痛,便血2次,关节疼痛,口舌生疮,午后发热,曾在青海省人民医院诊治,肠镜检查示结肠节段性溃疡、炎症;病理报告示(降结肠)黏膜组织慢性炎症、结节样肉芽肿;血常规:白细胞 7.26×109/L,血红蛋白 69.5g/L,血沉24mm/h,超敏C反应蛋白2.61mg/L。诊断为克罗恩病。住院治疗1月,发热消失,腹痛减轻而出院。出院后又出现间歇性腹痛,腹泻、肠鸣,关节疼痛,口腔溃疡反复出现来陕就诊。患者贫血面容,困倦乏力,口腔有散在性溃疡面,右下腹压痛明显,疑似包块,双下肢关节周围见多个皮下结节。舌淡红,苔薄白,脉沉缓。
 
    西医诊断:克罗恩病。
 
    中医诊断:腹泻;口疮;痹证。辨证:脾虚气滞,湿阻痰结。
 
    治法:补脾止泻,行气化痰。
 
    方药:黄芪30克,生晒参10克(另煎),白术15克,干姜12克,补骨脂15克,肉豆蔻10克,白芍30克,木瓜15克,乌梅15克,夏枯草15克,浙贝母15克,三棱15克,莪术15克,炙甘草6克。18剂,水煎服,日1剂,分早晚2次服。每服6剂,停药2天。
 
    二诊(2012年4月10日):自诉腹泻消失,偶尔出现一过性腹痛,但关节疼痛未明显好转,口腔溃疡未愈,困倦乏力,食欲差,少寐。舌淡红,苔薄白,脉沉细数。上方去黄芪、干姜、夏枯草、浙贝母,加当归12克,透骨草15克,鸡血藤20克,络石藤30克,川牛膝15克。18剂,水煎服,日1剂,分早晚2次服。每服6剂,停药2天。
 
    三诊(2012年5月6日):自诉腹痛、腹泻未出现,关节疼痛基本消失,口舌生疮时好时发,精神好转,但食欲仍差,舌淡红,苔薄白,脉沉细数,患者要求停药。从补脾温中、行气散结调治以巩固疗效。方药:生晒参10克(另煎),白术15克,干姜12克,补骨脂15克,白芍30克,陈皮12克,防风10克,乌药15克,三棱15克,莪术15克,竹叶10克,炙甘草15克。水煎服,日1剂,分早晚2次服。12剂后口疮痊愈、食纳正常。

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