大肠癌是原发于结、 直肠恶性肿瘤的统称， 中医药 已成为我国大肠癌多学科治疗中的重要组成部分 ［1 ］ 。 一项 5 年随访的研究发现， 经过 1 年以上的辨证论治 汤药治疗可以将 II、 III 期的肠癌复发转移率降低 12% ， 明显延长了无病生存时间 ［2 ］ 。“证” 的研究是辨 证论治的核心问题。祖国医学认为， 正气不足是疾病 发生的内在根据， 邪气是发病的重要条件 ［3 ］ 。本研究 基于“虚” 本质的发病学原理， 从单证候的角度对大肠 癌的辨证论治方法进行深入探索。
1 材料与方法
1. 1 临床资料
1. 1. 1 病例来源
本组病例来源于上海中医药大学附属普陀医院 2014—2016 年间首次住院的肠癌患者， 其中男 32 例， 女 20 例;男女比例约为 1. 6:1;年龄最小 36 岁， 最大 89 岁， 平均 58. 17 岁;升结肠癌 10 例， 横结肠癌 8 例， 降结肠癌 4 例， 乙状结肠癌 15 例， 左半结肠癌 3 例， 右 半结肠癌 4 例， 直肠癌 8 例;管状腺癌 45 例， 粘液腺癌 7 例;高分化 3 例， 中低分化 33 例， 未报告分化程度 16 例;术后(无瘤)患者 22 例， 晚期 30 例;截止 2016 年 12 月底， 死亡患者 24 例， 平均生存期 39. 61 个月。
1. 1. 2 诊断标准
1. 1. 2. 1 西医诊断标准 依据 《中国常见恶性肿瘤诊 治规范》 第六分册(中华人民共和国卫生部医政司编) 的诊断标准， 经肠镜、 CT、 MＲI 等确诊为结直肠癌患者。
1. 1. 2. 2 中医单证候诊断标准 参考《中医诊断 学》 ［4 ］ ， 《中药新药临床研究指导原则(试行)》 ［5 ］ ， 并结 合本科室副高级职称及以上中医专家临床经验筛选制 定。
①气虚证:主证:神疲乏力， 纳少， 气短， 舌质淡胖。 次证:自汗， 便溏， 脉濡滑。凡符合主证二项， 次证一项 以上者即可诊断。
②血虚证:主证:面色淡白或萎黄， 头晕眼花， 心 悸。次证:手足麻木， 失眠， 舌淡， 脉细。凡符合主证二 项， 次证二项以上者即可诊断。
③阴虚证:主证:消瘦、 口干， 舌红。次证:盗汗， 心 烦失眠， 低热， 脉细数。凡符合主证二项， 次证一项以 上者即可诊断。
④阳虚证:主证:畏寒， 形寒肢冷， 小便清长， 下利 清谷。次证:脉沉迟。凡符合主证二项， 次证一项以上 者即可诊断。
⑤气滞证:主证:腹部胀满， 胸胁不适。次证:急躁 易怒， 脉弦。凡符合主证一项， 次证一项以上者即可诊 断。
⑥湿证:主证:脘腹痞满， 肢体困倦， 便溏。次证: 舌苔腻。凡符合主证二项， 次证一项以上者即可诊断。 ⑦热证:主证:黄疸， 尿黄， 口苦， 便干。次证:舌苔 黄。凡符合主证二项， 次证一项以上者即可诊断。 ⑧血瘀证:主证:腹部肿块， 疼痛。次证:舌质黯 红， 舌质紫黯， 舌有瘀点或瘀斑。凡符合主证一项， 次 证一项以上者即可诊断。
1. 1. 3 病例纳入标准
有明确病理诊断的所有结直肠癌患者， 预计自入 组起生存时间 ＞3 个月者。
1. 1. 4 病例排除标准
①严重的心脏病、 高血压、 血糖控制不良的糖尿 病、 慢性支气管炎、 严重感染和肝、 肾功能异常者;②不 符合纳入标准者。
1. 2 研究方法
采用回顾性的研究方法， 对 52 例患者初次入院的 临床症状进行归纳， 依据单证候的诊断标准进行辨证 归类， 一个患者可以同时拥有数个单证型(比如患者 同时是气虚证和血瘀证及其他单证)。对各证型的出 现频次进行统计分析。统计方法采用卡方检验， 以 P ＜0. 05 为统计学上有显著性意义。
2 结果
2. 1 肠癌患者首发症状分布结果
本组病例， 首发症状依次为便血 24 例， 腹痛 6 例， 肠梗阻 6 例， 发现腹块 4 例， 其他为大便形状(或习 惯)改变、 体检发现及消瘦。见表 1。
表 1 肠癌患者首发症状分布
首发症状 频次(n) 构成比(%) χ 2 P 值
便血 24 46. 15 27. 85 ＜0. 01 *
腹痛 13 25. 00 11. 89 ＜0. 01 *
肠梗阻 7 13. 46 4. 88 ＜0. 05 *
腹块 3 5. 77 1. 04 ＞0. 05
大便性状(或习惯)改变 2 3. 85 0. 34 ＞0. 05
消瘦 2 3. 85 0. 34 ＞0. 05
体检发现 1 1. 92
注:将症状出现的频次与出现频次最低者进行比较， 经卡方检验， * P ＜0. 01 或 ＜0. 05
表 2 肠癌患者单证证型分布
单证 频次(n) 构成比(%) χ 2 P 值
气虚证 49 34. 51 49. 81 ＜0. 01*
气滞证 26 18. 31 20. 32 ＜0. 01*
血瘀证 21 14. 79 14. 75 ＜0. 01*
阴虚证 17 11. 97 10. 54 ＜0. 01*
湿证 13 9. 15 6. 62 ＜0. 05*
热证 9 6. 34 3. 13 ＞0. 05
血虚证 4 2. 82 0. 14 ＞0. 05
阳虚证 3 2. 11
注:将单证出现的频次与出现频次最低者进行比较， 经卡方检验， * P ＜0. 01 或 ＜0. 05
2. 2 肠癌患者单证证型分布结果
本组病例， 气虚证 49 例， 血虚证 4 例， 阴虚证 17 例， 阳虚证 3 例， 气滞证 26 例， 湿证 13 例， 热证 9 例， 血瘀证 21 例。见表 2。
2. 3 肠癌患者单证组合分布结果
2. 3. 1 入组患者单证组合分布结果
本组病例， 共出现 17 个证候组成， 其中气虚证占 比最高， 其他较多见的组合证型为气阴两虚证、 气滞血 瘀证、 湿热证、 气虚夹湿证、 气虚血瘀等， 见表 3。
表 3 入组患者单证组合分布
编 号 气 虚 血 虚 阴 虚 阳 虚 气 滞 湿 热 瘀 例数 (n) 构成比 (%) χ 2 P 值
1 √ 8 15. 38 5. 96 ＜0. 05 *
2 √ √ 6 11. 55 3. 82 ＞0. 05
3 √ √ √ 5 9. 62 2. 82 ＞0. 05
4 √ √ 4 7. 69 1. 89 ＞0. 05
5 √ √ √ √ 4 7. 69 1. 89 ＞0. 05
6 √ √ √ 3 5. 77 1. 04 ＞0. 05
7 √ √ √ 3 5. 77 1. 04 ＞0. 05
8 √ √ √ 3 5. 77 1. 04 ＞0. 05
9 √ √ √ √ √ 3 5. 77 1. 04 ＞0. 05
10 √ √ √ √ √ 3 5. 77 1. 04 ＞0. 05
11 √ √ 3 5. 77 1. 04 ＞0. 05
12 √ √ 2 3. 85 0. 34 ＞0. 05
13 √ √ √ 1 1. 92
14 √ 1 1. 92
15 √ √ √ √ √ 1 1. 92
16 √ √ √ √ √ 1 1. 92
17 √ √ √ √ √ 1 1. 92
注:将各组合证型与构成比最低者进行比较， 经卡方检验， * P ＜0. 05
2. 3. 2 肠癌术后(无瘤)患者单证组合分布结果 本组肠癌术后(无瘤)患者 22 例， 共出现 7 个证 候组成， 其中气虚证占比最高， 其他表现为气阴两虚、 气虚气滞、 气虚夹瘀等两证证候， 三个(及以上)单证 证候组成者只有 1 例。见表 4。
表 4 肠癌术后(无瘤)患者单证组合分布
编 号 气 虚 血 虚 阴 虚 阳 虚 气 滞 湿 热 瘀 例数 (n) 构成比 (%) χ 2 P 值
1 √ 8 36. 36 6. 84 ＜0. 01 *
2 √ √ 5 22. 73 3. 08 ＞0. 05
3 √ √ 3 13. 64 1. 10 ＞0. 05
4 √ √ 2 9. 09 0. 35 ＞0. 05
5 √ √ 2 9. 09 0. 35 ＞0. 05
6 √ √ √ 1 4. 55
7 √ 1 4. 56
注:将各组合证型与构成比最低者进行比较， 经卡方检验， * P ＜0. 01
2. 3. 3 肠癌晚期患者单证组合分布结果
本组肠癌晚期患者 30 例， 共出现 13 个证候组成分布相对平均， 各组合证型与构成比最低者进行比较， 无显著性意义(P ＞0. 05)。三个(及以上)单证证候组 成者 27 例。见表 5。
表 5 肠癌晚期患者单证组合分布
编 号 气 虚 血 虚 阴 虚 阳 虚 气 滞 湿 热 瘀 例数 (n) 构成比 (%) χ 2 P 值
1 √ √ √ 5 16. 67 2. 96 ＞0. 05
2 √ √ √ √ 4 13. 33 1. 96 ＞0. 05
3 √ √ √ 3 10. 00 1. 07 ＞0. 05
4 √ √ √ 3 10. 00 1. 07 ＞0. 05
5 √ √ √ √ √ 3 10. 00 1. 07 ＞0. 05
6 √ √ √ √ √ 3 10. 00 1. 07 ＞0. 05
7 √ √ 2 6. 67 0. 36 ＞0. 05
8 √ √ √ 2 6. 67 0. 36 ＞0. 05
9 √ √ 1 3. 33
10 √ √ √ 1 3. 33
11 √ √ √ √ √ 1 3. 33
12 √ √ √ √ √ 1 3. 33
13 √ √ √ √ √ 1 3. 34
2. 3. 4 肠癌术后(无瘤)与晚期患者证候构成比较结 果
术后(无瘤)与晚期肠癌患者单证候组合分布 ＜ 3 及≥3 的构成比进行比较， 差异具有显著性意义， 提示 晚期肠癌患者证候组成更为复杂。见表 6。
表 6 肠癌术后(无瘤)与晚期患者证候构成比较
分类 项目 例数 (n) 单证组合 ＜3 构成比(%) 单证组合≥3 构成比(%) χ 2 P 值
术后(无瘤) 22 95. 45(21/22)
4. 55(1/22) 37. 29 ＜0. 01 *
晚期 30 10. 00(3/30) 90/00(27/30)
注:两组比较， 经卡方检验， * P ＜0. 01
3 讨论
中医辨证论治在大肠癌综合治疗中的地位日益凸 显， 一项访谈研究结果显示 ［6 ］ ， 肠癌患者在接受中医药 治疗的过程中， 随着疗效的逐渐出现， 对中医药治疗的 认同度逐渐增高。中医药参与肿瘤不同阶段的治疗， 形成了维持治疗、 巩固治疗、 强化治疗以及序贯治疗等 不同模式 ［7 ］ ， 是预防大肠癌术后复发转移的保护性独 立影响因子 ［8 ］ ， 体现了独特的治疗优势。辨证论治是 祖国医学的精髓所在， 辨证的准确性是提高中医药治 疗效果的关键， 肠癌证候的规范化研究也因此成为研 究的热点问题之一。
早在 2011 年本科室研究人员对 1978—2008 年公 开发 表 的 三 百 余 篇 文 献 进 行 归 纳 研 究 ［9 ］ ， 其 中 94. 83% 文献认为正气不足是大肠癌发生的最基本病 因， 具体包括脾虚(89. 66% )， 肾虚(63. 79% )， 另外个 别文献有肝脾失调、 气阴两虚、 阳气不达等表述;多数 文献认为邪实也是重要的发病原因， 主要包括热毒 (82. 76% )、 血瘀(75. 86% )、 湿热(72. 41% )， 痰结、 寒 湿有个别表述。同时， 该研究征对肠癌的辨证分型进 行文献分析， 结果显示， 文献中提到的证型有 33 种之 多， 将相近的证候表述进行统一归类， 最后仍有 12 种 证候类型， 分别是脾肾阳虚证、 气血两虚证、 肝肾阴虚 证、 肝脾两虚证、 肝胃阴虚证、 脾气虚弱证、 湿热证、 瘀 毒证、 湿热瘀毒证、 气滞血瘀证、 脾虚夹湿证、 肝郁脾虚 证， 进一步的治疗原则研究结果显示， 温补脾肾、 清热 解毒、 活血化瘀成为最多数的治疗法则。
随着社会物质文化生活水平的逐年提高， 体检的 逐渐普及以及疾病早期筛查方法的不断更新， 肠癌的 发病人群在年龄、 职业、 地域等方面均有所变化， 证候 分布也在潜移默化中发生了改变。近年的一项研 究 ［10 ］ 以2008—2011 年的145 例肠癌患者为观察对象， 将相关资料实时录入数据库， 应用无尺度网络分析方 法相对定量、 直观地分析肠癌的中医药治疗规律， 结果 显示， 肠癌的临床症状以乏力、 纳差、 腹胀、 腹痛等“脾 虚气滞” 为主， 辨证以 “脾虚证 ” “血瘀证 ” “湿聚证” 为 主， 中药的功效分析以“补虚” 药居于首位， 药物使用 频次分析肠癌多出现 “气阴两虚 ” “气血两虚” 的证候， 四君子汤为基本方剂， 总体体现了扶正培本的治疗原 则。
由此可见， 既往对肠癌的证候认识虽然呈现出一 定的规律， 但仍体现的是各家之言， 因时代、 地域及研 究者的不同， 对肠癌的辨证认识存在差异， 缺乏统一并 易于临床应用的辨证分型标准， 语言表述也不够统一， 大量的临床资料不能被整合， 极大地浪费了社会资源。 本研究采用单证候的研究方法， 以肠癌“虚” 本质 为基本出发点， 将肠癌分为 8 个基本的单证证候进行 分析归纳。结果显示， 气虚证是肠癌患者最基本的证 型， 将近 94. 32% (49/52)患者存在不同程度的气虚表 现， 占所有证候组成的 34. 51% ， 术后 ( 无瘤) 患者 36. 36% (8/22)表现为单纯的气虚证， 结合患者不同 程度的乏力表现， 多以脾气虚证为主(本研究未将临 床症状单独列出分析)， 和既往研究 ［11 －12 ］ 基本一致。 而气滞证是最多见的实证证候， 复合证型中也多见气 滞血瘀、 气滞夹湿证， 说明气机郁滞(主要是肝气郁 结)是肠癌重要的致病因素， 这与我们正在研究的课 题 ［13 ］ 互相印证。相较术后(无瘤)患者而言， 晚期患者 证候表现更为复杂多样， 90. 00% (27/30)的患者包含 三个(及以上)的单证证候， 在气虚、 气阴两虚等虚证 证候的基础上， 伴随疾病的进展， 兼见不同程度的气 滞、 血瘀、 痰湿、 湿热等表现。
本研究旨在探索一种较为简单的肠癌辨证论治方 法， 具有较强的临床可操作性， 并为进一步的证候客观 化研究打下基础。值得一提的是， 本研究显示， 便血是 肠癌患者最多见的初发症状， 临床要注意筛查， 以便早 期发现， 早期诊断及治疗。
来源：辽宁中医杂志 作者：梁芳 袁旭 于宏杰 黄云胜