泄泻以大便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主症，多由脾胃失健，小肠受盛及大肠传导功能失司所致[1]。泄泻最早载于《素问·阴阳应象大论》,其云：“湿胜则濡泻。”濡泻者，湿泄、洞泄也，乃泄泻旧称。笔者在研读彭子益《圆运动的古中医学》的过程中发现，脾胃疾病尤其是泄泻的发生与圆运动理论中的“中气”密切相关。笔者认为泄泻的发生是由于中气虚，轴运无力，或四维克伐太过、脏腑本虚，轮转失常，中气无以为化，或湿邪内生，直接影响中轴气机所致，故治疗泄泻应以“复圆”为原则，运轴行轮，运轮行轴，并将健脾燥湿之法一以贯之，现将临证思路介绍如下。
1 圆运动理论概述
圆运动理论由清末民初著名白族医学家彭子益先生所提出，以周易、河图、洛书和中气升降理论为基础，阐释了人身脏腑气机和大自然运动变化的基本规律，涵盖了阴阳、五行、六气、脏腑、十二经气、二十四节气及大气圆运动。河图、洛书乃宇宙万物变化之机栝也。河图代表先天自然，是为体也；洛书代表后天阴阳、五行变化，是为用也；其上下左右代表浮沉升降，中央为中气，黑白二点表阴、阳，阴者沉降，阳者浮升，则分天地，生动静，孕生机。如《素问·阴阳应象大论》云：“积阳为天，积阴为地，阴静阳躁。阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”
天地动静、阴阳生机的变化皆因中气斡旋于内而产生，如《四圣心源·天人解》所言：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”[2]黄元御认为气为万物之本源，天地混沌阴阳未分时，万物呈现浑然之象，然浑然之中包含阴阳，则分清浊，清者升，浊者降，乃是自然之属性。浮升为阳，沉降为阴，地处两势，而分天地。然中气者，居于清浊升浮之间，是气机升降的枢纽，故称为土。
1.1 自然之圆运动
《黄帝内经》认为大气运动的基本形式是升、降、出、入，假使自然界没有大气运动，则万物不复存在，亦不会产生六气变化。如《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”四季更替、生长化收藏亦是通过大气的降沉升浮而实现的，如《四圣心源·天人解》言：“四象轮旋，一年而周。阳升于岁半之前，阴降于岁半之后。阳之半升则为春，全升则为夏；阴之半降则为秋，全降则为冬。春生夏长，木火之气也，故春温而夏热；秋收冬藏，金水之气也，故秋凉而冬寒。”[2]黄元御认为阳气半升之时为春，全升则入夏；至秋时阴气半降，入冬时阴气全降，故春之温、夏之热、秋之凉、冬之寒，乃大气圆运动是也。天地气交，乃成万物。《圆运动的古中医学》指出，热则上浮，寒则下沉；夏之气属火，午时亦属火，太阳向地面辐射的热量最多，热则浮，大气热浮而属火气；秋之气属金，酉时亦属金，随地面压力逐渐增大，太阳南移，大气凉降之力独显而属金气；冬之气属水，子时亦属水，为沉极之时，通过下沉的作用大气之热被封藏于地下水中，成为来年生命之根；长夏居于夏秋之间，升降浮沉之枢纽，司运化生中气也，故属土[3]。故有“春三月发陈，夏三月蕃秀，秋三月容平，冬三月闭藏”之象，映射了自然四季变化中生长收藏的圆运动规律及五行生克制化关系。人与天地合其德，与四时合其序，故人应该顺应四时阴阳变化，调摄精神以养生防病。
1.2 人体之圆运动
人秉大气五行而生脏腑，气机升降在各脏各腑中均有体现，升降运动循环往复、如环无端，维持人体圆运动的正常运转。诚如彭子益所言：“上部之气，由右下降。下部之气，由左上升。中气居中，以旋转升降，此为无病之人。”[4]以人的睡眠节律和女性月经的周期性变化为例。正常情况下，人的睡眠活动依赖于以下3点：①君火、相火随肺金的肃降而下藏于肾水；②肾水经肾阳的蒸腾、肝木升动上升至心房；③中气在内旋转，如此则人体阴阳匀平，神安则寐[5]。关于女性月经的周期性变化，夏桂成教授提出了“心-肾-子宫轴”理论[6]与补肾调周法[7]。夏桂成教授认为子宫的藏泻与心肾关系密切，其藏责之于肾的封藏，其泻归结于心气之动，心气下降归因于肾气升动，肾气升动责之于心气下降，心肾交合方能推动阴阳的消长。行经期(重阳必阴)-经后期(阴长阳消)-经间期(重阴必阳)-经前期(阳长阴消)往复循环、周而复始的周期变化是阴阳消长转化的结果，也是月经周期圆运动的规律[6]。其他如神经冲动的传导、饮食物的消化吸收、血液的运行及淋巴液的流动都是圆运动的具体体现[8]。
2 圆运动与泄泻
彭子益言：“五行之病，皆运动不圆，作用分离，不能融合所致。”[4]彭子益认为大气及人身的五行是融合而不能分离的。降沉升浮运动而生中气，降沉升浮犹如车轮，中气犹如车轴，循环往复自成一圆运动，此为五行融合是也。四季更替、万物生长化收藏的变化是圆运动的结果，人身亦然。人禀天地之气生，四时之法成，人体也是通过“轴运轮行，轮运轴灵”的方式升降旋转，如环无端地进行圆运动，维持人体各脏腑生理功能。若某一脏腑功能减退，轴不旋转，轮不升降，影响其他脏腑，致运动不圆。杨佳潞等[9]认为泄泻的发病与肝肺气机失调运动不圆密切相关，“风、湿、气、虚”是其病机的关键，提出肝肺同调则升降有序、轮运复轴。王耀东等[10]认为泄泻发病以脏腑气机失调为基础，治疗上主张恢复脏腑气机升降功能，以致和平。
《泄泻中医诊疗专家共识意见(2017)》指出，泄泻病位在肠，主脏在脾，与肝、肾密切相关[11]。然脾为太阴湿土，喜燥，湿盛则濡泄，故泄泻无论寒、热、虚、实，均以湿邪为发病关键[12]。湿者，何道从来?《圆运动的古中医学》载：“湿者，木金升降不遂，中土郁而为湿。”[4]肝为肝脏而属木，以疏泄之性助中土运化；肺为娇脏属金，为水之上源，宣散水气以绝水饮湿邪停滞之弊；金气不虚，木性平和，外无受邪，则中土斡旋健运，四维轮转有力。假若病邪致病，肺金损伤，水气宣散不行，脾胃运化之津液不能上归于肺，则停而为湿；或金虚无以克木，肝木刚强则疏泄太过，横逆犯土使中土运化受制，水谷无以为化则聚而为湿，湿性趋下，下泄于大肠，发为泄泻。
2.1 圆运动理论治疗泄泻
泄泻的病机为脾虚湿盛，彭子益言：“火在水下则生气，火在水上则生湿邪。”[4]人身之气必由胆经相火右降至下部水气之中，经肾阳温煦，由木气疏泄左升至心房而成君火；湿邪的产生乃胆经相火不降，金气不收，中土不温是也。治湿当“养金气之收敛，调木气之疏泄，扶土气之运化，湿乃自去”[4]。脾虚当责之于本脏及他脏，本脏不足，斡旋无力而无以温运；他脏或虚，或克伐太过，则升降无力轮转失常，影响中气运行。究其本源，不外是轴轮运转失常致运动不圆，故治疗当以“复圆”为法，将健脾燥湿之法贯穿治疗始终。临床上，可将泄泻分为脾虚肝旺证、脾肾阳虚证、寒湿内盛证及中气下陷证。
(1)脾虚肝旺证 《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”中气掌升降之权，犹如人身一小圆，中气旺则善运，水谷消磨，精微有源，脏腑无病。脾升则肾肝亦升，故水木不郁。然气不足，则己所不胜侮而乘之，今土虚木旺，中土旋转无力，不能斡旋于内，木气乘势而乘之，不能疏泄于外，轴轮运转失常，运动不圆，气机不通，水谷精微下泄于二肠，气滞湿阻故肠鸣腹痛，大便泄泻；泻必腹痛乃湿阻气机、不通则痛之故，通则不痛故泻后痛减。如遇此证，当以补脾柔肝、祛湿止泻为法，方以痛泻要方加减。方中白术为君，苦甘而温，补脾而燥中土之湿，复中土旋转之力以杜绝生湿之害；然土气根于相火，建中气则必降甲木，故白芍为臣，与白术相配，土中泻木，补脾柔肝，使肝木疏泄复常以绝气滞之危；陈皮理气燥湿为佐；防风散肝疏脾而胜湿，湿邪除，气机通，则圆运动之力更速，为佐使之用。此为轴轮并运之法。
(2)脾肾阳虚证 中气者，人身运动之枢机是也，其又源于先天肾气，故肾气是中气运动的基石。水寒克火，火灭土亡，肾阳亏虚，上旋之力不足，肝木脾土失于升发温养，圆运动之力衰减，枢机不利则分利无权，水谷下趋于肠道则泄泻。人身之阴气于五更之时最盛，若命门火衰，两虚相克，则肾泄；中气者，立于戊己二土之交，土生于火而火死于水，命门火衰，火不暖土则纳运失司，精气乏源，故不欲饮食、纳食不化、神疲倦怠；腰者，肾之所藏也，腹者，脾之所主也，两脏虚损，阳气不足，阴寒凝滞故腹痛、腰膝酸冷。此证的治疗应以益火补土、涩肠止泻为主，诚如《医方集解》所言：“大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣。”方选四神丸加减。本方由肉豆蔻、五味子、补骨脂、吴茱萸、生姜、大枣组成。中医认为“肾不伤不久泻”,方中补骨脂辛苦而温，专走肾脾二经，温补命门之火以暖脾土，兼具收涩之性，为治命门火衰、五更肾泄之要药，《本草纲目》谓其可“治肾泄，通命门，暖丹田，敛精神”,故重用为君，补肾中之阳气以复蒸腾上旋之力，使轮转轴行。臣以肉豆蔻温脾暖胃而止泻。君臣相伍，温肾暖脾、涩肠止泻之功尤著。佐以辛热之吴茱萸暖肾温脾散寒邪，酸甘收敛之五味子涩肠温肾气，二药相合共助君臣温涩止泻之力。姜、枣培补中气，鼓舞运化，为佐使之用。四维运动圆于外，则中气生于内，此为运轮复轴之法。
(3)寒湿内盛证 金水木火土，大气圆运动之物质也。风、寒、暑、湿、燥、火乃五行运动不圆，作用偏见之气。人秉造化自然之气而生，将脏腑功能与圆运动相应，肝木主生，心火主长，肺金主收，肾水主藏，脾土主化。寒客于肌表，阳气不达，温煦失司，经脉不利则恶寒头痛、脘腹冷痛；湿滞于中焦，中土停顿，升降失司，脾困湿滞，清浊不分，传化失常则肠鸣泄泻，胃气反逆则泛恶呕吐，中有湿阻则脘闷痞塞。治疗以解表化湿、行气和中为法。方选藿香正气散加减。方中藿香辛温散表邪，芳香化湿浊，湿邪除则脾困之危被解，中土斡旋之力复圆，乃为君药。半夏、陈皮苦温燥湿以和胃，白术、茯苓健脾祛湿而止泻，共为臣药，助君药化湿浊，复脾运。湿邪易困气机，气行则湿化，故以大腹皮、厚朴行气化湿。紫苏外散风寒，内理脾气，白芷散表邪，除里湿，桔梗为舟楫之用，载药上行，引清阳之气上升，与半夏相伍，复中焦之升降，姜、枣培补中气，俱为佐药之用。甘草调和药性。寒邪祛，湿邪除，中土健，则四维旋转之力速。此为运轴行轮之法。
(4)中气下陷证 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”中气乃圆运动之中心，土化万物，其盛则戊土善运，己土善磨，精微上输，糟粕下降，四维之气得以长养也；衰则升降颠倒，旋转停顿，四维升降失常。戊土无以运化，生化乏源，脏腑经络不得以养，则神疲体倦，少气懒言，语声低微，纳差便溏；清阳不升，头面诸窍失养，则头目晕眩，视物不清。中气者，升清升举是也，其不足则气陷于下，则久泻、久痢；然脾虚清阳下陷，脾湿亦下流，下焦阳气为湿邪所遏，郁而化火则发热。治宜健脾益气，升阳举陷。方选补中益气汤加减。方中黄芪味甘微温，入肺、脾二经，善补脾之气而升清阳，然单用黄芪健脾升陷恐中气不足而升举无力，故臣以人参、白术、炙甘草健脾益气，大补中土之气；气能生血，气虚日久则血亦虚，以当归养血补血，并制约诸药温燥之性，然中气以旋转为用，单补气升清，恐气机失调，故添陈皮理中焦气机，助升降之复，协当归理血和营，补而不滞，俱为佐药；少入轻清升散之升麻、柴胡，助君药升提；再入甘平之炙甘草温补中宫，运输四象，运轴行轮，使运动“复圆”。
3 小结
整体观念是中医学的一大特色，人与自然不可分离。彭子益以圆运动理论阐释了大气的生长化收藏、人体的生长壮老已，以及大气变化对人体生理病理的影响，进而提出“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”的指导思想及治疗方法。笔者基于圆运动理论，探析泄泻的病因病机，以“复圆”为治疗目的，以运轴行轮、运轮行轴、轴轮并运为治法，从而恢复气机的正常疏利，使中土温运，水谷分，泄利止。
来源：中国民间疗法 作者：王贵蕴 颜勤 杨梅 吴跃文
贵州中医药大学 贵州中医药大学第一附属医院