《素问·举痛论》 云“百病生于气也” ， 明确指出了 气机在疾病发生发展过程中所占的重要地位。由于气 无时不有、 无处不在的特性， 外感六淫、 七情内伤、 饮食 劳倦等多种致病因素都可导致气机失调， 引发疾病， 因 此 《内经》 认为气机失调是诸病产生的根源， 如《素 问·六微旨大论》 所说 : “出入废则神机化灭， 升降息则 气立孤危。 ” 张景岳也在《类经·摄生类》 中也论述道: “人之有生， 全赖此气。 ”
1 脾胃与 “百病生于气” 的关系
脾胃互为表里， 具有受纳腐熟水谷、 运化水谷精微 的作用， 为一身气血生化之源， 其所运化的水谷精微是 维持机体正常生命活动的原动力。脾胃之气不仅充养 着先天之气， 且各脏腑都需要脾胃运化的水谷精微来 充养， 正如《灵枢·刺节真邪》 篇云 : “真气者， 所受于 天， 与谷气并而充身也。 ” 若脾胃功能发生异常， 一身之 气失去化源的充养， 则会影响脏腑经络和四肢百骸， 从 而变生他病， 如 《脾胃论·脾胃虚实传变论》 云 : “脾胃 之气既伤……诸病之所由生。 ” 气机与脾胃功能相辅相 成， 脾胃功能本身即是气机升降的具体体现， 影响脾胃 功能的致病因素最终均可导致正气的匮乏， 引发疾病。 同样影响气机升降的致病因素， 也可影响脾胃功能， 故 脾胃作为生气之源， 其自身功能与“百病生于气” 密切 相关。
脾气主升， 胃气主降， 二者是气机升降之枢纽。脾 胃功能影响气机升降， 同样气机运行协调与否也直接 影响着脾胃功能。人禀天地四时之气生， 人体之气的 运行顺应天地之气和四时之气。从天地之气而言， 清 阳为天， 浊阴为地， 而天地之气相交感的区域名曰气 交。在气交之中， 大气处于升降不息的运动状态， 从而 化生万事万物。人体之气也效仿这种运动 ［1 ］ ， 如《素 问·六微旨大论》 云 : “气交之分， 人气从之， 万物由 之。 ” 在人身之中， 脾胃就犹如气交， 二者一升一降， 运 化精微， 充养脏腑。脾气升， 则肝肾之气皆升; 胃气降， 则心肺之气皆降， 故人体升降浮沉之气化多依赖脾胃 的功能。
从四时之气而言， 春夏主阳气升浮， 万物得阳气之 生机而生长发育; 秋冬主阴气沉降， 万物开始走向衰 败。脾胃所属长夏， 正位于阴阳相互转化的关键位置。 脾胃之气承接春夏和秋冬之气， 联络上下脏腑， 推动水谷精微上下流行， 故 《脾胃论》 云 : “饮食入胃， 而精气先 输脾归肺， 上行春夏之令……升已而下输膀胱， 行秋冬 之令。 ” 张景岳在 《类经·阴阳类》 中将之称为“阴阳生 杀之道” ， 人体的阴阳生杀之道也是如此， 全赖气机的 升降浮沉， 其关键枢纽即是脾胃。脾胃之气属土， 旺于 四时， 四时之中皆有土气， 四脏的气机升降， 需要脾胃 之气的调节， 所以脾胃在脏腑气机运行中占有枢纽地 位。故 《脾胃论》 云 “内伤脾胃， 百病由生” ， 同“百病生 于气也” 分之为二， 合之为一 ［2 ］ 。
2 治胃脘痛需调气机
脾胃与气机关系密切， 其自身疾病也多由气机不 畅引起。胃脘痛是常见的脾胃疾病， 临床以上腹部胃 脘近心窝处疼痛为主症， 可兼见腹胀、 腹泻、 干呕等症。 在 《内经》 时期医家就已对胃脘痛进行了详细论述， 将 其病因归为三类: 外邪犯胃、 饮食内伤、 情志不遂， 如 《素问·痹论》 云“饮食自倍， 肠胃乃伤” ， 为后世医家 研究胃脘痛奠定了理论基础。历代医家对胃脘痛辨证 分型的认识不尽相同， 但对其病机认识大体一致 ， 《灵 枢·经脉》 指出胃脘痛为足太阴脾经是动病， 可见胃脘 痛是脾胃经气异常变动所致的相关脏腑的病症， 其病 机不离气机。胃属阳土， 为六腑之大源， 以通降为主， 不宜阻塞郁滞， 引发胃脘痛的诸多病因作用于脾胃， 皆 可引起脾胃气机失调。胃气阻滞， 不通则痛， 故胃脘痛 的病机为气机郁滞， 正合 “百病生于气也” 。
故治疗胃脘痛的关键在于调理气机。脾胃虽为气 机之枢纽， 但气机运行仍不离肝， 肝主疏泄， 调畅气机， 促进脾胃功能， 如 《素问·宝命全形论》 所云 : “土得木 而达。 ” 肝与胃为土木乘克关系， 胃脘痛的病位虽在胃， 但也与肝密切相关。随着社会发展， 居民生活工作压 力逐渐增大， 思虑过重、 愤懑郁怒等病因多导致肝气过 旺或肝气不舒， 二者均可使肝气郁滞， 影响一身气机， 进而木郁乘土， 引发胃脘痛。有研究对 1 521 例胃脘痛 患者进行辨证统计， 发现胃脘痛辨证中以肝胃不和、 肝 气犯胃、 肝脾不和为主， 其累积频率达 99． 74% ［3 ］ 。 因此立足气机， 从气机论治胃脘痛是至关重要的。 《内经》 从 “土得木而达” 之论引申出“木郁达之” 和“土 郁夺之” 的治疗原则， 对后世治疗胃脘痛有着深远的指 导意义。肝气郁积不通， 治宜疏泄畅达、 调整气机以行 气健运脾胃， 气行则痛止。如《类经·五郁之发之治》 论述道 : “凡木郁之病……其伤在脾胃、 在血分， 然土喜 调畅……但使气得通行， 皆为之达。 ” 土为中焦脾胃之 气， 若气机不畅， 化湿不利， 壅滞于脾胃则成“土郁” 。 湿邪阻滞又进一步阻碍气机， 导致胃脘痛， 宜用行气祛 湿之法以夺之， 二法均是通过调理气机治疗胃脘痛。 二法相合正是疏肝和胃之法， 通过疏导肝胃之气， 使气 机调畅， 恢复升降之气机以治胃脘痛， 正如《景岳全书 ·心腹痛》 所言 : “治痛之要……皆当以理气为主。 ”
3 柴平汤平复气机
着眼于气机， 将疏肝与健脾和胃相结合， 则成为治 疗胃脘痛的关键， 与《临证指南医案》 中所阐发的治疗 胃脘痛的经验“制肝木， 益胃土” 如出一辙。柴平汤出 自 《增补内经拾遗方》 ， 由小柴胡汤与平胃散相合而成， 方药组成为柴胡、 半夏、 人参、 黄芩、 苍术、 厚朴、 陈皮、 生姜、 大枣、 甘草。小柴胡汤组方缜密， 具有“辛开苦 降” 、 调节气机之功效。其以治少阳病症为主， 但少阳 位于半表半里之间， 运筹阳气， 犹如气运行的枢机， 所 以少阳枢机畅达， 则太阳之气可升， 阳明之气可降， 表 里内外气机便能通达 ［4 ］ 。小柴胡汤以柴胡为君药 ， 《神 农本草经》 载柴胡 “主心腹肠胃中结气……推陈致新” 。 推陈致新即推动体内气机， 故柴胡之能本在开郁畅气， 通利六腑， 调节气机升降出入。柴胡与黄芩相合， 柴胡 主升散， 黄芩主沉降， 二药配伍， 辛开苦降， 升沉并用， 恢复人体气机运行。方中半夏与生姜相伍， 一升一降， 助柴胡黄芩升降气机， 并能燥湿化痰， 通利三焦， 疏通 气运通道。人参、 甘草、 大枣三药相合， 辅助正气， 固护 中州， 并制约柴胡、 黄芩苦寒太过， 防止其攻伐脾胃， 如 《伤寒医诀串讲·少阳篇》 云 : “小柴胡汤中之参枣， 是 补胃中之正气以转枢。 ” 致使 “木郁达之” 。
平胃散为治疗脾胃湿滞的基础方， 胃为阳明燥土， 易被湿困， 故本方有健脾和胃、 祛湿消积的功效。方中 苍术为君药， 其性味辛香苦温， 燥湿健脾， 使湿去则脾 胃健运。臣以厚朴行气化湿， 与苍术合用， 为补脏通腑 之法。陈皮为佐药， 理气和胃， 燥湿醒脾， 辅助君臣药 力。甘草为使， 调和诸药。煎加姜、 枣， 以生姜温散水 湿且能和胃降逆， 大枣补脾益气以培土制水， 虽然本方 言平胃， 但时刻不离健脾， 正如《医方絜度》 云 : “平胃 者， 以脾气健而升， 胃自平而降耳。 ” 因此平胃散亦是健 运脾气， 以通降胃气之方， 不离气机， 通过化湿行气致 使 “土郁夺之” 。二方相合既成柴平汤， 疏肝兼以和胃， 调畅气机， 行“木郁达之” “土郁夺之” 之功， 临床上治 疗胃脘痛效果显著 ［5 ］ 。
4 谨守病机， 随证加减
治病过程中需抓住胃脘痛的基本病机， 根据患者 自身情况， 辨证论治， 随证加减， 恢复周身气机， 以通则 不痛， 现举验案一则。
患者李某， 女， 36 岁， 于 2014 年 6 月 9 日来诊。有 慢性胃炎、 胃下垂病史。自述胃脘痛多年， 加重 1 周 余， 喜温喜按， 畏风寒， 手足凉， 时有恶心干呕， 伴口中干苦， 多饮， 嗳气， 胃脘坠胀感， 平素性情急躁， 咽中异 物感， 纳呆， 眠多梦， 小便黄， 大便黏滞， 日 1 行， 舌红苔 薄黄腻， 脉细弦寸浮滑尺数。诊为胃脘痛， 辨证为肝胃 气滞， 太少合病; 处方: 柴胡9 g， 酒黄芩9 g， 清半夏9 g， 党参 15 g， 青皮 9 g， 陈皮 9 g， 炒苍术 12 g， 炒白术各 12 g， 云茯苓 15 g， 桂枝 9 g， 炒白芍 9 g， 高良姜 9 g， 香 附 9 g， 延胡索 9 g， 川厚朴 9 g， 砂仁 6 g， 生甘草 3 g， 以 生姜、 大枣为药引。水煎服 6 剂， 日尽 1 剂。
二诊: 患者胃脘诸症尽愈， 口苦及二便症缓解， 现 唯纳呆， 少眠多梦， 手足凉， 舌暗尖红， 苔白厚腻， 脉细 弦， 寸浮滑; 辨证为肝胃气滞， 脾虚湿阻; 方用: 柴胡 9 g， 炒白芍 12 g， 当归 10 g， 党参 15 g， 茯苓 12 g， 生白 术 9 g， 清半夏 9 g， 青皮 9 g， 陈皮 9 g， 高良姜 9 g， 香附 9 g， 鸡内金 9 g， 夜交藤 12 g， 延胡索 9 g， 芦根 12 g， 砂 仁 6 g， 生甘草 3 g。服药 6 剂后， 诸症尽愈。 患者平素性情急躁， 肝气太过， 横逆犯胃。刻下自 觉咽中异物感， 提示肝气不畅， 循经上逆， 结于咽喉。 且木旺乘土， 使脾胃运化失司， 津液停滞成痰， 痰气交 阻于咽喉。患者胃脘坠胀为气滞不行的表现， 故辨证 为肝胃气滞。患者有纳呆、 恶心干呕、 口干苦、 睡眠欠 佳之少阳证， 又有畏风寒、 手足凉之太阳证。少阳枢机 不利， 气不行则津液不行， 郁而化热， 亦可见口苦默默 不欲饮食， 太阳表气不温， 则畏寒肢冷， 诸症相合， 为外 寒内热、 太少合病。故根据患者病情综合分析， 为胃脘 痛中的肝胃气滞， 太少合病证型， 舌脉亦验证此辨证的 准确性。
该病因患者性情急躁， 肝气旺盛， 致肝气犯胃， 气 机不畅。以柴平汤疏通肝气， 肝气升中有降， 疏肝之法 当中也有敛肝之用， 疏通肝气使肝气循行常道， 平复气 机， 促进脾升胃降。若单用降气之法， 会遏制肝气调达 之性， 反会激发反动之力， 如《医学衷中参西录》 所云 “肝为将军之官， 其性刚果， 若但用药强制， 或转激发其 反动之力” 。全国名老中医张珍玉教授也指出 : “疏者， 疏其正道也， 犹如大禹治水， 不能因水之太过而废疏通 之法。 ” ［6 ］ 脾胃受肝木制约， 运化失司， 湿浊内停， 以柴 平汤化湿和胃， 健脾理气。柴平汤一方而有肝脾同治 之功， 以行 “木郁达之” “土郁夺之” 之效， 恢复气机升 降， 这是抓住胃脘痛的基本病机来治疗。 患者兼见表寒内热， 太少合病， 其虽未见太阳表 证， 但有畏风寒、 手足凉、 干呕、 不欲饮食等症状， 为太 阳少阳合病， 正合《伤寒论·辨太阳证脉证并治》 云: “发热， 微恶寒， 支节烦疼， 微呕……柴胡桂枝汤主之。 ” 柴胡桂枝汤为小柴胡汤和桂枝汤的合方， 桂枝汤可调 和营卫， 顺理阴阳， 散中有收， 畅通内外气机， 故在柴平 汤中拟入桂枝汤， 调和营卫， 和解枢机。患者喜温喜 按， 可知中州虚寒， 故加良附丸( 高良姜、 香附) 温胃 理气。
柴胡、 香附调动肝气， 畅达气机; 黄芩酒制， 去其性 而守其用， 防止苦寒伤气伤胃; 炒白芍酸敛苦降， 可以 柔肝缓急， 收敛肝气。四药同用， 一升一降， 把握好疏 肝与降气的主次关系， 调节气机， 后者且能防止前药辛 散太过， 损伤肝阴。桂枝、 高良姜温通经脉、 助升脾气， 香附、 延胡索行气止痛， 标本同治; 砂仁、 甘草及药引姜 枣固护脾胃。从药物性味而言， 可分为辛甘、 酸苦两 类， 辛甘之品发散为阳， 能疏理气机郁滞， 缓肝之急; 苦 寒之品沉降为阴， 可以通降腑气， 使全方纵横开阖， 疏 导气机， 正如 《素问·藏气法时论》 所云 : “肝欲散， 急食 辛以散之， 用辛补之， 酸泻之……脾欲缓， 急食甘以缓 之， 用苦泻之， 甘补之。 ” 诸药相合， 方小力宏， 把握病 机， 效果显著。患者二诊胃脘症状尽愈， 但仍有肝郁脾 虚之象， 故拟逍遥散加减， 6 剂病愈。
综上， 气机不调为胃脘痛的基本病机， 正合“百病 生于气” 之意， 柴平汤 “土木同治” ， 恢复气机， 临床上疗 效显著。但患者的临床症状是复杂的， 在治疗过程中 应当把握病机， 灵活化裁， 从气机入手治疗胃脘痛， 便 有事半功倍的功效。
参考文献:
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［4］ 万文蓉． 张仲景小柴胡汤临床运用发微［J］． 中华中医药杂志， 2013， 28( 1) : 124-127．
［5］ 张恒， 张庆祥． 张庆祥治疗胃脘痛验案三则［J］． 现代中医药， 2014， 34( 6) : 1-3．
［6］ 魏凤琴． 张珍玉从肝论治胃脘痛治则治法用药经验［J］． 四川中 医， 2007， 25( 5) : 1-2．
【作者】 孟庆岩； 常兴； 张庆祥；