患者就诊时自述“耳鸣”，医者当辨其是脑鸣还是耳鸣。二者均为患者主观症状，但脑鸣是患者自觉脑中有各种响声，而耳鸣则主要是耳中有声音鸣响，且二者病因病机、临床症状及治法均有差异，宜加区分。
张洪义教授为天津市名中医，全国中医药传承工作室导师，国家中医药管理局优秀临床人才研究项目指导老师。对于脑鸣与耳鸣患者，张教授通过先定病位，次辨虚实，再别脏腑论治，临床收效甚佳。
1. 脑鸣与耳鸣病机
肾藏先天之精，补益脑髓，开窍于耳。诸髓皆属于脑，脑为髓聚而成，故称“髓海”。肾开窍于耳，耳窍有赖于髓海的充养，肾气和则耳能闻五音。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”肾精不足可致髓海失充、耳窍失养，故见脑鸣如蝉、耳鸣如潮。
肾为耳窍之主，心为耳窍之客。《素问·金匮真言论》说：“南方赤色，入通于心，开窍于耳。”心本开窍于舌，而舌并非为窍，故有“心寄窍于耳”之说。《严氏济生方·耳门》曰：“忧愁思虑，得之于内，系乎心。心气不平，上逆于耳，亦致聋聩、耳鸣、耳痛、耳痒、耳内生疮，或为聤耳，或为焮肿。”《古今医统》曰：“心虚血耗，必致耳鸣耳聋。”故心火暴盛、心虚血耗时，皆可以有耳鸣表现。
肝气通于耳，胆经上络于耳，肝胆互为表里之脏腑。肝胆气机通畅，则耳聪能听。肝胆气郁，上逆冲犯两耳，可致耳鸣。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”气郁化火、感受热邪、素体阳盛，则鸣声如风如雷，甚至突发耳聋。《杂病源流犀烛》曰：“肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐致耳聋。”肝主藏血，耳受血而能听，肝血亏虚耳窍失养，亦可导致耳鸣。
2. 辨证论治
患者就诊时所述“耳鸣”症状，医者当辨其是脑鸣还是耳鸣。脑鸣多由肾精亏虚所致，常见于中老年人，多伴见一派肾精不足之虚象。患者常述鸣响之声自脑后枕部及两侧颞部传来，如蝉鸣声、风声、流水声、蟋蟀声，或有间杂，绵绵不绝，回荡不休。脑鸣的同时常伴有头晕目眩、腰膝酸软、五心烦热、颧红盗汗、遗精滑泄等症状，舌象多见色淡红少苔，脉多细数。治疗肾虚脑鸣以补肾填精为主，兼顾补益气血。处方以六味地黄丸为基本方，随证加减。由于脑鸣常于夜深人静时发作，患者心烦躁扰，夜寐不安，精气无以充养，长此以往更加重了脑鸣症状。故方中常加入磁石、朱砂、夜交藤、合欢皮等药物以安神定志助眠，夜寐得安，精气有所充养，则脑鸣症状可迅速缓解。
耳鸣在临床上更为常见，病机也较复杂。张教授认为诊治耳鸣首当由其兼证辨明虚实。耳鸣之实证，患者常述耳中突发鸣响，声调高、音量大，如雷轰鸣，如擂战鼓，躁扰难忍。虚证耳鸣则起病较缓，鸣声弱而缠绵，如蝉声，如风声。实证耳鸣常伴有实火表现，若心火亢盛，则有面赤口苦、心烦不安、舌红苔黄脉数等一派热象；若耳鸣由肝胆二经而起，或肝气郁滞，或胆火上炎，可有口苦咽干、胁部疼痛、情志躁怒、脉弦有力等表现；而肾虚之耳聋，则有腰膝酸软、五心烦热、遗精滑泄等症状。在治疗虚证耳鸣时，常使用具有升举清阳之气的四味药物升麻、柴胡、葛根、黄芩，使得清气升提，耳道气机通利，耳窍得以濡养，则耳郭清静，不闻噪声。心火亢盛、心阴亏虚者，张教授惯用宋代《太平惠民和剂局方》莲子清心饮，清心养阴，避免过用苦寒耗伤人体津液正气。肝胆火旺者，多用龙胆泻肝丸加减，尤喜用川楝子一味药物，疏肝泻火，《神农本草经》言其“引火毒下泄”，使得耳窍郁火得清。肾虚耳鸣者，则治以补肾填精，气血并补。耳鸣常于夜间静谧时扰人安眠，张教授亦于方中配伍安神助寐之品。
3. 病案举例
3.1
女，60岁。2013年3月6日初诊。
患者自诉脑鸣如蝉，时有时无，午夜尤甚。平素气短纳差，神疲乏力，腰膝酸软，失眠多梦。刻诊形体消瘦，面色黯淡少华，舌暗，苔薄白，脉细弱。
辨证：肾精不足，气血亏虚。
治法：益肾填精，养血益气。
处方：蔓荆子12 g，杜仲30 g，怀牛膝30 g，白芍30 g，炙甘草12 g，太子参30 g，炙黄芪12 g，知母12 g，黄柏12 g，赤芍20 g，红花12 g，鸡内金12g，清半夏12 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g，石菖蒲12 g，龙骨30 g（先煎），生石决明（先煎）30 g。日一剂，水煎服。嘱其调畅情志，合理饮食，适当锻炼。
二诊（3月14日）：药尽七剂，患者诉脑鸣夜间减轻，舌淡，脉细弱。原方加地骨皮12 g，磁石（先煎）30 g，山茱萸30 g。医嘱同前。
三诊（3月20日）：续服药七剂后，诉脑鸣减轻，睡眠改善明显。舌淡红，脉细。仍本前法，随证加减治疗两月，仅偶有脑鸣于劳累后出现，面色润泽，精神状态良好。
按：患者在脑鸣夜甚的同时出现腰膝酸软等肾精不足的表现，由于精血同源，气血相互滋生，故肾精亏虚日久，气血亦有不足，见神疲、少寐、纳差诸症。故张教授以填精益肾、气血并补为法。蔓荆子味苦辛，性微寒，可清利脑窍，张教授临证常用蔓荆子作引药，直达脑鸣症结所在，疗效确切。杜仲、怀牛膝补益肾经，追本溯源。芍药、甘草、黄芪、太子参共奏益气养血之功，化生后天之精以充先天。鸡内金、清半夏理气和中，改善纳呆症状的同时，亦防诸补药之滋腻。患者因脑鸣日久，精神衰惫，长期少寐，以合欢皮、夜交藤、石菖蒲宁心安神，龙骨、生石决明潜神助寐。久病或有气滞血瘀，赤芍、红花以行气活血，疏通络脉。后期诊治加入磁石，加大安神之力。
3.2
男，63岁。2013年4月10日初诊。
患者自诉耳鸣3月余，发如潮涌。平素口干口苦，失眠多梦，暴躁易怒，两胁下胀痛，时有吞酸，大便难，两日一行。舌红，苔黄厚，脉弦数。
辨证：肝火亢盛。
治法：清肝泻火。
处方：黄连12 g，吴茱萸12 g，川楝子10 g，大刀豆12 g，煅瓦楞子30 g，野菊花30 g，金银花30 g，酸枣仁30 g，全蝎6 g，地龙10 g，川牛膝30 g，远志12 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g，龙骨30 g（先煎），生石决明（先煎）30 g。日一剂，水煎服。嘱其调畅情志，勿动怒，合理饮食，适当锻炼。
二诊（4月17日）：药尽七剂，患者诉耳鸣明显减轻，口苦已有改善，舌红，脉弦数。原方加黄芩12 g、青蒿12 g。医嘱同前。后依原方随证加减续服一月，耳鸣消失，睡眠明显改善。嘱其闲暇时可饮绿茶。随访至今状况良好。
按：本例患者属一派肝经火郁气滞的表现，法当疏肝泻火，兼以安神。方以疏肝经火郁之左金丸为基础，加用川楝子疏泄肝气。大刀豆、煅瓦楞子则针对患者的吞酸表现，此二味药为张教授临证解决吞酸症状所常用，颇见奇效。野菊花、金银花药性清轻，可清头目之热。因患者常烦躁少寐，故用酸枣仁、全蝎、远志、夜交藤、合欢皮以宁心，龙骨、生石决明潜志安神。全方共奏清肝泻火之功。考虑春季为肝气生发之时，故二诊加黄芩、青蒿清利浮火。愈后嘱患者闲时饮绿茶，意在取绿茶色青，有入肝经、清肝火之用。