李氏清暑益气汤临床应用探微
金元四大家之一李东垣， 作为补土派代表， 提出 “内 伤脾胃， 百病由生” 的论点， 以此为指导思想， 创制了补 中益气汤、 清暑益气汤及升阳益胃汤等诸多名方。其 中， 李氏清暑益气汤由黄芪、 苍术、 升麻、 人参、 泽泻、 神 曲、 橘皮、 白术、 麦冬、 当归身、 炙甘草、 青皮、 黄柏、 葛根、 五味子、 生姜、 大枣共 17 味药组成。该方以补中益气汤 去柴胡易葛根， 合生脉散， 两补气阴， 用二妙散加泽泻、 青皮、 神曲治其湿热， 主要发挥补中益气、 养阴生津、 清 热除湿的功效， 用于治疗 “脾胃素虚， 又感暑湿之证” 。 姜良铎 ［1 ］ 认为本方运用不拘于暑湿一病， 不拘于季节， 凡属于气虚湿热者皆可使用。陆廷珍 ［2 ］ 云 : “勿以药味 之多而妄为增减， 用其得宜， 药如桴鼓” 。该方药味虽 多， 但立意周全， 适应症甚广， 除了在治疗素体脾胃气 虚， 感受暑湿之外， 临床上也广泛应用于气阴两虚， 湿热 为患的内伤杂病， 如常见的糖尿病、 慢性结肠炎、 癌症放 化疗后、 功能性发热等疾病， 均获较好疗效。
1 暑湿感冒
黄氏， 女， 31 岁， 2013 年 8 月初诊， 自诉近 1 周头 晕沉重， 时有头胀痛， 恶风， 四肢困倦， 精神疲乏， 颈部 僵硬， 口渴， 汗出多， 心烦气短， 腹胀， 饮食无味， 大便正 常， 小便黄， 舌淡红， 苔白厚腻， 脉虚。初服藿香正气液 和感冒药症状有所缓解， 但近 2 日 上述症状又加重， 故前来就诊。辨证: 气阴两虚， 暑湿内蕴; 拟清暑益气 汤加竹叶、 羌活， 药用: 黄芪 30 g， 西洋参 15 g， 泽泻 15 g， 神曲 15 g， 陈皮 15 g， 白术 15 g， 黄柏 15 g， 葛根 15 g， 当归 15 g， 麦冬 15 g， 生姜 15 g， 大枣 15 g， 竹叶 15 g， 羌活 10 g， 苍术 10 g， 青皮 10 g， 五味子 10 g， 升麻 5 g， 炙甘草 5 g。2 日 1 剂， 1 日 3 次。 按 李东垣《内外伤辨惑论中·暑伤胃气论》 ［3 ］ 认为: “ ……时当长夏， 湿热大胜， 蒸蒸而炽。人感之 多四肢困倦， 精神短少， 懒于动作， 胸满气促， 肢节沉 痛; 或气高而喘， 身热而烦， 心下膨痞， 小便黄而少， ……其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之， 名之曰 清暑益气汤主之。 ” 患者气阴两虚， 暑湿内蕴， 治疗单 用益气养阴， 则暑湿难除; 独以清暑除湿， 则气阴难复。 暑湿耗伤气阴之证， 只有标本兼治以清暑湿、 益气阴并 举， 方能奏效。方中人参变为西洋参益气生津， 又用竹 叶加强清利暑湿， 羌活祛风胜湿， 获得良效。
2 代谢综合征
赵某， 女， 67 岁， 2012 年 7 月来诊， 糖尿病 15 年， 伴有高血压、 高脂血症， 体形偏胖， 经西医院诊断为代 谢综合征， 冠心病， 心功能降低， 现常规服用二甲双胍、 络活喜及降脂药， 其血压、 血糖及血脂控制尚可， 但平 素头晕、 心悸、 气短、 胸闷痛， 困倦乏力， 口干、 口渴、 心 中灼热， 多汗， 汗出后恶风、 身体疼痛， 畏凉饮， 小便灼 热臭秽， 舌黯红苔白腻， 脉洪大， 查血糖 7． 9 ummol/L。 气阴两虚， 湿热阻滞、 气滞血瘀。用清暑益气汤加郁 金、 桃仁、 红花去甘草治疗: 黄芪 30 g， 太子参 30 g， 当 归 15 g， 苍术 15 g， 白术 15 g， 泽泻 15 g， 黄柏 15 g， 郁 金 15 g， 麦冬 15 g， 五味子 10 g， 青皮 10 g， 陈皮 10 g， 神曲 10 g， 桃仁 10 g， 红花 10 g， 升麻 5 g， 葛根 5 g。发挥益气健脾， 滋阴清热， 化痰除湿， 行气活血， 服药 6 剂， 口渴及兼症均有好转， 头晕时间减少， 仅睡前头晕， 又服药 20 剂， 自觉症状消失。
按 代谢综合征中医辨证多为本虚标实， 气阴两 虚为本， 痰、 湿、 热、 气滞、 血瘀夹杂为标， 方用清暑益气 汤较为恰当， 该方黄芪、 太子参、 麦冬、 五味子益气养 阴， 扶正固本， 黄柏、 葛根、 泽泻、 苍术、 神曲、 升麻、 陈 皮、 青皮等共奏清热、 化痰、 除湿、 化瘀、 理气等祛实之 功。实际临证过程中， 人参变为性味平和的太子参， 用 郁金、 桃仁、 红花加强活血作用。
3 慢性腹泻
赵某， 男， 42 岁， 2012 年 7 月 3 日初诊， 患者 2 年 前出现腹痛、 腹泻， 经过治疗后症状缓解， 但平时有肛 门灼热、 大便不爽， 且夹有黏液， 每日 3 至 4 次， 又自行 购买抗菌消炎药服用 1 个月， 以及其他治疗胃肠炎药 物后症状无缓解， 近 1 年来又出现肛门坠胀， 肢体困 倦、 乏力， 西医诊断为肠易激综合征， 现泻下黏液便日 3 ～4 次， 肛门灼热、 坠胀明显， 口干， 口苦， 困倦乏力， 打嗝嗳气， 舌苔黄腻微干， 脉濡缓。辨证为脾胃气虚夹 湿热， 治疗以补中益气、 清化湿热， 用方清暑益气汤合 葛根芩连汤加减， 药用: 黄芪 30 g， 党参 20 g ， 生白术 15 g， 神曲15 g， 旋覆花15 g， 葛根15 g， 黄芩15 g， 黄柏 15 g， 麦冬 15 g， 苍术 10 g， 陈皮 10 g， 青皮 10 g， 黄连 10 g， 升麻 10 g， 五味子 5 g， 炙甘草 5 g。服药 6 剂后， 肛门坠胀、 困倦、 纳少， 打嗝等上述症状减轻， 出现黏状 大便每天约 2 次， 时有肛门灼热， 口干明显， 小便多， 舌 苔黄腻， 脉弱。后用清暑益气汤加黄连、 乌梅连续服用 10 余剂后自觉症状消失。
按 叶天士在《临证指南医案·幼科要略》 ［4 ］ 中 认为慢性腹泻或久痢幼儿“有因气弱下陷者， 补中益 气， ……湿热未净， 气分延虚者， 清暑益气汤……。 ” 本 例患者， 虽为成人， 但病机相似， 慢性腹泻， 初为湿热， 久则耗气伤阴， 发展至今， 本虚标实， 脾胃中气下陷、 湿 热明显伴有阴伤， 治疗以清暑益气汤补中益气养阴， 行 气化湿， 合葛根芩连汤加强清化湿热， 治疗后阴虚之本 显现， 故加用乌梅取效。
4 癌症放化疗后
吕某， 女， 51 岁， 干咳半年， 经西医院诊断为肺癌 晚期， 于 2013 年 8 月 21 日求诊， 患者由其女搀扶而 来， 其女代述， 行放化疗后 1 个月来， 出现频繁呕吐胃 内容物， 现恶心、 干呕， 呃逆， 冒酸， 口干， 口渴， 饮食无 味， 心慌， 气短， 疲倦乏力， 低热， 眠差， 舌质红， 苔白厚 腻， 脉弱。诊断为气阴两虚( 脾胃气虚为主) ， 湿热中 阻( 湿重热轻) 之呕吐。故治疗宜益气健脾， 滋养胃 阴， 化湿除热， 拟清暑益气汤加藿香、 砂仁。药用: 黄芪 30 g， 党参 15 g， 泽泻 15 g， 神曲 15 g， 橘皮 15 g， 白术 15 g， 黄柏15 g， 葛根15 g， 当归身15 g， 麦冬15 g， 生姜 15 g， 大枣15 g， 藿香15 g， 苍术10 g， 青皮10 g， 五味子 10 g， 砂仁10 g， 升麻5 g， 炙甘草5g。2 天1 剂， 嘱其每 日少量多次服用， 服用 3 剂后， 恶心、 干呕、 疲倦乏力好 转， 其余症状均缓解， 后又连服 6 剂后， 随访， 诸症明显 缓解。
按 癌症患者经手术及多程放化疗后， 后天之本 脾胃受损明显， 水谷的受纳、 腐熟、 转输等功能发生障 碍。胃气受损， 胃失和降， 故恶心、 呕吐。脾失健运， 化 源不足， 脏腑经络、 四肢百骸无不失于滋养， 则困倦乏 力、 心悸气短。元气已虚， 更易感受暑湿邪气， 暑必伤 津耗气， 暑又夹湿， 内有脾胃气虚， 外有暑湿侵袭， 内外 合邪， 虚实夹杂， 治疗当标本兼顾， 内外合治、 扶正祛 邪， 补中益气， 养阴生津， 清暑化湿方能奏效。
5 功能性发热
张某， 女， 72 岁， 2013 年 8 月 17 日来诊， 患者诉晨 起 5 ～7 点， 身体麻木发热出汗， 心烦， 周身乏力， 遇生 气则明显， 皮肤和肌肉不适， 打嗝， 窜气， 大便 2 ～3 次， 初干后溏， 肌肉瞤动， 手脚心发热， 睡眠尚可， 畏热， 舌 苔黄厚腻， 脉弱。经西医检查各项未见异常， 诊为功能 性发热。体检血压、 血脂、 血糖及肝肾功能均为正常。
辨证为脾虚气弱， 阴血不足， 气滞夹湿热。益气健脾， 养血生津， 行气化湿。用清暑益气汤加龙骨、 牡蛎、 鸡 血藤治疗， 药用: 黄芪 30 g， 龙骨 30 g， 牡蛎 30 g， 鸡血 藤 30 g， 党参 15 g， 泽泻 15 g， 神曲 15 g， 陈皮 15 g， 白 术 15 g， 黄柏 15 g， 葛根 15 g， 当归 15 g， 麦冬 15 g， 生 姜 15 g， 大枣 15 g， 苍术 10 g， 青皮 10 g， 五味子 10 g， 升麻 5 g， 炙甘草 5 g。2 天 1 剂， 1 天 3 次。服用 3 剂 后， 晨起身体发热、 肢体麻木、 出汗， 手脚心发热、 心烦， 周身乏力， 上述症状减轻， 皮肤和肌肉不适， 打嗝， 窜 气， 大便 2 ～ 3 次， 初干后溏， 肌肉瞤动， 畏热， 舌苔黄 腻， 脉弱， 疲倦乏力好转， 其余症状均缓解， 后又连服 6 剂诸症尽消。追访 1 年， 病未复发。
按 对于不明原因的长期发热， 是许多医者在临 床实践中经常遇到的棘手问题， 现代医学认为发热的 原因十分复杂， 有感染性， 有非感染性; 中医学认为发 热有外感发热， 内伤发热。该例患者气虚气滞兼湿热， 最终运用清暑益气汤治疗而愈。
6 讨论
王孟英的清暑益气汤和李东垣的清暑益气汤， 两 首方剂同名， 均有清暑益气之功效， 主治暑病兼气虚之 证， 为夏月暑季所常用 。《脾胃论注释》 ［5 ］ 认为 : “东垣 之方适用于脾胃元气先虚， 暑湿之邪复侵害元气致病， 孟英之方适用于暑热之邪伤害肺胃气液致病。二方可 以并存， 不能偏废， 在于用方的人灵活掌握……。 ” 相 对来说， 王氏清暑益气汤， 适应范围狭窄; 而李氏清暑 益气汤适应于病机复杂， 包含气虚、 阴虚、 湿热、 气滞等 诸多因素， 用药多， 立意周全， 适应症甚广， 使用辨证要 点为: 困倦乏力， 口渴心烦， 饮食无味， 舌苔白厚腻， 脉 虚。临床诸多慢性疾病， 如慢性腹泻、 糖尿病、 代谢综 合征、 癌症放化疗后、 长期的功能性发热， 均会导致脏 腑功能失调， 气血津液耗伤， 水液代谢障碍， 出现气阴 两虚， 湿热气滞本虚标实之证， 用之往往会收到意想不 到的良效。
来源：辽宁中医杂志 作者：王浩中 段颖