首页>偏方秘方>中医内科>感冒>正文

《伤寒论》法方禁例与医源性变证的防范

中医药学独特的辨证施治之法、方药之有效性 日益受到临床医生与患者的肯定,但临床注重疗效 的同时,更需提醒医者,临证立法遣方更需注重其 安全性 。 《伤寒论》乃集古代医学大成之作,其 理、法、方、药俱全,系统地阐述了内科杂病的辨 证论治方法,并且以其独到的经验,对小柴胡汤、 桂枝汤等临床常用方剂以及八法中下法、汗法等治 法进行了详细分析,归纳出其临床禁忌,强调应尽 量避免医源性变证的发生,对后世医家遣方用药的 规范有着深远的影响。

1 方药禁例

1. 1 桂枝汤禁例

桂枝汤是治疗外寒表虚证的基础方,其解肌袪 风、调和营卫的作用均成为后世医家学习的典范。 张仲景在其 《伤寒论》原文中明确列出桂枝汤之 禁,又谓 “桂枝汤三禁” 。其一 : “桂枝本为解肌, 若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可予之也。常须 识此,勿另误也。 ”本条指出太阳伤寒证禁用桂枝 汤。桂枝汤原是解肌发表、调和营卫之方,若现脉 象浮紧、发热且汗不出者,当辨太阳伤寒证,其病 机应属卫气郁闭,阳气不得宣散,故营阴因而瘀 滞。治当宣散肺气之剂麻黄汤,用以发汗解表、宣 肺平喘。今予调和营卫之桂枝汤,因桂枝汤无麻黄 开腠理之功效,且桂枝汤中芍药有酸涩收敛之功, 用与营卫郁滞之证适得其反,故不可予之。其二: “若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不 喜甘故也。 ”本条以酒客为例,实际上张仲景所言 酒客一是指长期饮酒且得太阳中风证之人,二是指 症状类似太阳中风证之人。其人因长期饮酒,内生 痰湿,湿而蕴热。此时若与桂枝汤,其辛温之力助 体内生热,其甘味又助生湿,故内蕴湿热之人若与 桂枝汤,其湿热更盛。此时湿热壅滞脾胃,导致脾 胃升降失调,胃气上逆,故作呕。同时张仲景之 “得之则呕”乃属举例,实湿热之人与桂枝汤其辨 证不止呕吐一端,临床当以临危辨证。其三 : “凡 服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。 ”该条提示,若 服桂枝汤吐者,实则内痈已盛,内热瘀闭乃致,故 若服用温热之桂枝汤,其内邪更盛。该条提醒医 者,临床若遇疑似桂枝汤证患者,服桂枝汤后,若 出现呕吐,应审查病情有无变化。若此时呕吐且有 里热炽盛之像,切不可再予桂枝汤,因桂枝汤有辛 温助热之功,服之必使内热加重。另外,张仲景谓 “吐血”实则呕血或咯血。有报道称患者肺出血性 钩端螺旋病早期、大叶性肺炎早期、肺结核患病期 间复感风寒在服用桂枝汤后出现呕血或大咯血之 象 [1 ] 。一方面纠正张仲景之 “吐血” ,另一方面更 是提醒医者临床辨证须警惕,切勿将疾病治以转 危,延误病情。

1. 2 栀子汤禁例

张仲景善用苦寒药,在 《伤寒论》中以清热 泻火、解毒止利、寒热并用、清热养阴等七法全面 概述了苦寒药的应用,为后世医者临床应用提供了思路。同时在广泛应用苦寒药的同时,张仲景还归 纳陈列出苦寒药代表方剂之禁忌,足见张仲景行医 用方之警惕。有关苦寒药物代表方剂的禁用,张仲 景曾言 : “凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服 之” 。本条论述脾胃虚寒所致便溏者禁用栀子豉 汤。栀子豉汤善治热郁胸膈证,其栀子为苦寒之品, 今病人平素脾胃虚弱,运化无力,则见大便稀溏, 本应运脾化湿、补脾益气,今与病人误下栀子豉汤, 服后必致中阳更衰,泻利更甚。故当警惕。

1. 3 小柴胡汤禁例

小柴胡汤乃和解少阳、和胃降逆、驱邪扶正之 剂。王好古在 《此事难知》中提及小柴胡汤,曰 “禁发汗,禁利小便,禁利大便,故名三禁汤,乃 和解之剂” 。在 《医垒元戎》中亦提及,曰 “小柴 胡汤,不汗,不下,不利小便,故法古名三禁汤 也” [2 ] 。张仲景于 《伤寒论》中更是以小柴胡汤反 下之禁例提示后世医家,小柴胡汤虽应用范围广 泛,但临床上却不能忽略其禁忌之证,曰 “得病 六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下 之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强, 小便难者,与柴胡汤,后必下重,本渴饮水而呕 者,柴胡汤不中与也,食谷则哕” 。伤寒表证,本 应脉浮,今症见脉象迟弱,则病邪非单纯在表。另 症兼手足温热,故可知病邪在太阴经。即证乃属素 体脾阳虚衰而复感风寒。今因病人手足温而误以阳 明证下之,必重伤脾阳,而致脾阳更衰,寒邪内 生,脾失运化致脾虚湿盛,寒湿于体内,而见气机 不利,故胁下满痛,面目俱黄,颈项强以及小便难 也。又因颈项强误以少阳证治以小柴胡汤,方中柴 胡、黄芩等苦寒伤中,中气下陷,故必下重。而渴 饮水而呕者,本因脾阳衰败,寒湿内停所致,今误 以为少阳肝气犯胃症见呕吐而误下小柴胡汤,苦寒 伤中,必致呕吐。

2 治法禁例

2. 1 下法禁例

《伤寒论》发展了 《难经》 “阳虚阴盛,汗出 而愈,下之而死”的认识,明确指出 “诸外实者, 不可下,下之则发微热,亡脉厥者,当齐握热” 。 伤寒表证未解阶段,张仲景及世代医家均提倡禁用 下法,因表证未解,正邪交争于外,此时应因势利 导采用汗法,助正气驱邪外出,当病症方向为向 上、向外发展的趋势时,此时若与下法下之,则必 影响病情的转归,甚者引发变证,里证禁汗亦如 此 。《伤寒论》中关于下法的禁忌,张仲景曾言: “伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之” 。本条论述 伤寒呕多禁用下法。伤寒兼见阳明病,且呕多者, 不过三种情况。其一,阳明里实证,其热结胸膈, 热扰胃脘,导致胃气上逆。其二,太阳阳明合病, 太阳之邪未解,邪气入里,内犯于胃,加之阳明胃 热上逆,故见呕吐。其三,少阳阳明合病,少阳胆 经不降,加之阳明热扰胸膈,故呕。以上三种情况 皆不可运用下法。因太阳阳明合病时,太阳病症未 解,而阳明又未过实,攻下必属误治。阳明里热所 致呕吐,其病位在胸膈,故必不能逆其病势采用下 法。少阳与阳明合病时,因少阳有之三禁,故也不 可妄自攻下。三者误下必使病势转急转危。又有:

“阳明病,心下痞满者,不可攻之。攻之利遂不止 者死,利止者愈。 ”与上条相似,病位偏上,且疾 病未入腑成实者,切不可盲目攻下。另外,张仲景 在下法禁例中,也阐述了如何通过面色来判断疾病 本质,曰 “阳明病,面色合赤,不可攻之,必发 热色黄者,小便不利也” 。足阳明胃经循经过面 部,现病人面色红赤,足见邪热瘀滞于阳明经,此 时不可滥用下法,否则邪气乘虚入里化热,必致发 热。若误下后,损伤脾胃,脾虚湿滞,又合阳明郁 热之邪,湿热熏蒸,则见面色发黄。又脾虚湿滞, 脾虚无以运化水液,则见小便不利也。又曰 : “阳 明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒、脉浮而 紧,若下之,则腹满小便难也。 ”口苦咽干,实属 少阳,腹满微喘,属阳明里证,而发热恶汗、脉浮 而紧呈现出一派表证之象,故本条论述阳明中风实 则指三阳合病。此时当禁用下法,若误下之,则表 邪内陷,里热更盛,津液损伤,故见腹满小便难 也。上四条均从阳明实证入手,以告诫世人下法本 质。从虚证角度,张仲景也独树一帜,曰 “阳明 病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故 也。以其人本虚,攻其热必哕” 。阳明病阳明腑实 证,伴有腹胀、大便不通、日晡潮热等症,本应以 下法攻其燥实。现病人攻下则症见呕吐,当属脾胃 虚寒,无以受纳水谷所致。以苦寒攻下,脾胃虚寒 更著,甚则导致胃阳衰败,此时浊阴上逆,症见 呕吐。

2. 2 汗法禁例

《黄帝内经》曾有 “其在皮者,汗而发之”之 说,亦有药浴发汗法的记载,如 “其有邪者,渍 形以为汗” 。张仲景取其精华,将汗法广泛地应用 于临床当中,有关汗法的禁例 , 《伤寒论》中曾言 : “咽喉干燥者,不可发汗” 。咽喉乃属肺胃之 门,肺主津液,胃腐熟水谷,将其传输于脾。肺胃 阴虚,阴液不足以滋养咽喉,则咽喉干燥。此时若 强行发汗,则阴液更伤,且助阳热,以致变证。另 有 “淋家不可发汗,发汗必便血” 。此处便血实指 尿血,淋证多属湿热下注,久则伤阴,此时若有太 阳中风之证,切勿予汗法发之,因汗法不仅能助湿 热,还必重伤脉络,致使尿血。血证虽不属严格意 义上的危急重症,但尿血若久不止,势必耗伤人体 正气,乃致阴阳决离。关于血证,张仲景曾言: “衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视 不能眴,不得眠” ; “亡血家,不可发汗,发汗则 寒栗而振” 。上条论及素日多衄血之人,阴血素 亏,又感中风之证,此时若强发汗,汗出致使阴血 更亏,血不能濡养经脉,故见额角两旁下陷,脉急 紧。又阴血亏虚,血不足以上注于目,则眼球直视 而无法转动。下条张仲景仍以久病失血之人外感风 寒为例,若强发汗,则阴血亏虚,气伤阳虚而无法 温煦肌肤,乃至肌肤失养,畏寒震颤。两条实则同 属一条,但因其后果不同,张仲景将其分述为两 条,意则告诫后世医家,素体气血亏虚者切忌发 汗。同属气血亏虚者,张仲景仍有叙述,曰 “疮 家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则窒” 。此处疮家 实指久患疮疡、气血两虚之人。张仲景遵循 “汗 血同源”之理,其人因脓血流失而致气血两伤, 此时疮家复感外寒而致身疼痛,必不可发汗。因汗 血同源,汗出则气血更伤,而致筋脉失其濡养,故 发肢体痉挛的变证。又曰 : “汗家,重发汗,必恍 惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。 ”本条论述多 汗者禁用汗法。因汗为心之液,平素多汗之人,无 论自汗盗汗,必伤心津,心失所养,故心神浮越, 恍惚而心乱。汗家重发汗,阴液受伤,阴中滞涩, 故小便后尿道疼痛,张仲景用方禹余粮丸。禹余粮 丸方本缺,后世有王日休补方用 “禹余粮,赤石 脂,生梓皮各三两,赤小豆半斤,其为末蜜丸,弹 子大,以水二升,煮取一升,早暮各一服” 。清代 医家陈修园对其评曰 : “只不过利水之品,毫无深 意” [3 ] 。后世医家众说纷坛,证不可考。此外,张 仲景在发汗法中还提出另一种应用禁例,曰 “病 人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘” 。发汗本是解 热之法,今病人素体脾胃虚寒,复感外邪,理当温 中补虚解表,今误用发汗法,致使阳气更伤,体内 阳气失其温煦,致使寒邪内生,胃寒气逆,可致呕 吐,若平时患者有蛔虫寄生者,则可吐蛔。另有从 脉象分析汗法禁例者,张仲景言 : “脉浮数者,法 当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当 自汗出乃解” 。本条论述误下后里虚证者禁发汗。

太阳伤寒初期脉浮紧,若病情发展,邪气入里化 热,可见脉浮数,治当麻黄汤发汗解表。此时若误 用攻下法,表邪未除,反伤里气。其人阳气受损, 无以温煦形体,又更因表邪未解,腠理密闭,故身 重; 心阳受损,心神不能自主,故见心悸。此时若 发虚人之汗,则正气更伤,条文 “当自汗出乃解” 意在补其虚,若阳气回复,气血充沛,津液自和。 同时得以温煦肌肤,则腠理开,乃自汗。下条: “脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中 迟者,不可发汗。何以知然? 以荣血不足,血少故 也。 ”本条论述伤寒尺脉迟者禁用汗法。太阳伤寒 表实证典型脉象为浮紧脉,因病人寒邪束表,营阴 郁滞于内,故见身疼痛。此时伤寒表证当以麻黄汤 主之。今见尺脉迟涩不利,而非伤寒表实证典型脉 象 “脉阴阳俱紧” ,此乃属营血不足之象,患者气 血亏虚,又兼表证,切忌发汗。因 “汗血同源” , 发汗可致营血更伤。太阳病,本应发汗,但因临床 兼症复杂,切不可见表证冒失解表。上两条均以脉 象为禁,故临床提醒医者应结合四诊,全面分析。 正如 《黄帝内经》所言 : “知其要者,一言而 终。不知其要,流散无穷。 ”医者只有中医理论知 识扎实,临证合理运用望、闻、问、切四诊全面分 析病情,切不可抓住疾病某一现象而致本应向愈的 疾病转向急危重症,耽误患者的救治。

来源:中医杂志 作者:朱仕兵 卢艺 潘振亚 邓旻

上一篇:“伤寒”的诠释

下一篇:白长川谈外感热病辨证新观

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部