不明原因发热是指发热持续3周以上, 体温超过38.3 ℃, 经完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查仍不能明确病因诊断者[1]。笔者采用小柴胡汤加减治疗不明原因发热45例, 效果显著, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2015年3月至2017年12月在临汾市中医医院内科门诊及住院的45例不明原因发热患者。45例患者中, 男24例, 女21例;年龄8～67岁, 平均 (42.3±2.3) 岁;病程最短3周, 最长1年, 平均 (21.2±5.7) d;24例体温38.3～38.5 ℃, 12例体温38.5～39.0 ℃, 6例体温39～40 ℃, 3例体温40 ℃以上, 平均38.7 ℃。
1.2 纳入标准
就诊前均采用西药治疗3 d以上;全部病例经血、尿、大便常规及生化检验、胸部DR片检查, 均无异常发现。
1.3 排除标准
发热合并心脑血管疾病者;发热合并外伤者。
2 治疗方法
采用小柴胡汤加减治疗 (广东一方制药有限公司中药配方颗粒制剂) , 处方:柴胡12 g, 黄芩片10 g, 党参片10 g, 清半夏10 g, 甘草片3 g, 生姜6 g, 大枣5 g。加减:外感风热者加连翘15 g, 金银花15 g;恶风较重者加荆芥10 g, 防风10 g, 紫苏叶10 g;低热者 (38.0 ℃以下) 加地骨皮10 g;高热者 (39.0 ℃以上) 加生石膏30 g (先煎) ;食滞者加厚朴10 g, 鸡内金10 g;便秘者加生大黄6 g, 枳实10 g;暑湿者加藿香10 g, 佩兰10 g。用法:每日1剂, 颗粒剂, 开水冲服, 分早晚2次温服, 每次服200 mL。7 d为1个疗程, 连续治疗2个疗程。嘱患者避风寒, 忌食辛辣刺激性食物。
3 疗效观察
3.1 疗效评定标准
痊愈:体温降至正常范围 (36.0～37.2 ℃) , 伴随症状消失, 停药后1个月随访未复发;好转:体温降至37.2～38.0 ℃, 伴随症状减轻, 停药后体温和症状又有反复;无效:体温、症状均无改善[2]。
3.2 结果
45例患者中, 痊愈37例, 好转5例, 无效3例, 总有效率为93.3%。
4 典型病例
患者, 男, 46岁, 主诉“反复发热3个月”于2017年10月12日入住我科。患者3个月前无明显诱因出现发热, 测体温38.5 ℃, 就诊于我市多家医院, 经血常规、尿常规、大便常规、胸片等检查, 均无明显异常。自服感冒药 (具体药物不详) 后, 体温下降, 后又逐渐出现发热, 此后反复不定时发热, 每次发热持续时间不等, 每月发热 4～5次, 发热前常出现关节酸痛, 乏力, 恶寒, 头晕无咽痛、流涕, 热退后一切正常。就诊于我市多家医院, 化验肿瘤标志物、降钙素原、C-反应蛋白、风湿免疫13项等均提示正常。入院症见:发热, 测体温38.9 ℃, 关节酸痛, 乏力, 恶寒, 头晕, 午后潮热, 纳差, 无咽痛、流涕, 无咳嗽、咳痰。患者既往无冠心病、糖尿病、高血压病史, 无传染病史。否认手术史、外伤史, 无输血史, 否认外出旅居史, 无家族遗传史。入院查体:体温38.9 ℃, 心率86次/分, 血压130/82 mm Hg (1 kPa=7.5 mm Hg) , 神志清, 精神差, 咽不红, 扁桃体无肿大, 全身皮肤黏膜未见黄染及出血点, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹软, 全腹无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及。双下肢无水肿, 舌质红, 苔白厚腻, 舌根苔略黄, 脉滑数。辅助检查:血常规显示正常, 胸部DR片显示正常。西医诊断:发热待诊。中医诊断:发热 (邪热内郁) 。中医治法:和解少阳, 扶正祛邪。方用小柴胡汤加减。处方:柴胡18 g, 黄芩片10 g, 清半夏10 g, 生石膏30 g, 地骨皮10 g, 知母30 g, 藿香10 g, 紫苏叶10 g, 生黄芪30 g, 白术10 g, 防风9 g, 连翘12 g。5剂, 颗粒剂, 每日1剂, 300 mL开水冲服, 分早中晚3次服用。服药3剂后, 患者无发热、关节酸痛, 精神及食欲转佳, 头晕、乏力缓解, 仍诉午后潮热, 舌红, 苔白, 脉滑。二诊予上方加青蒿20 g, 地骨皮加量至20 g, 继服3剂, 患者无头晕、乏力, 未再出现午后潮热, 精神及食欲可, 大小便正常。后又以原方3剂进行巩固治疗, 病情好转后出院, 电话随访至今未再出现发热。
5 讨论
正常人的体温受体温调节中枢调控, 并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡, 保持体温在相对恒定的范围内, 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时, 体温升高超出正常范围, 称为发热。不明原因发热是临床医学难题之一, 其病因复杂多样, 临床以感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤为三大主要病因。小柴胡汤出自《伤寒杂病论》, 是和解少阳之主方, 《伤寒杂病论》云:“伤寒中风, 有柴胡症, 但见一症便是, 不必悉具。”仝小林教授认为, 对于难治性发热巧用小柴胡汤, 针对主要症状“不定时高热”重用柴胡, 针对次要症状进行加减调理, 则患者震源得定、里热得除、伏邪得透、气虚得顾[3]。方中柴胡为少阳专药, 味苦而气质轻清, 可疏少阳之郁, 解在表之邪, 为君药。黄芩苦寒, 气味较重, 能内泄少阳胆腑邪热, 善清少阳相火, 为臣药, 配合柴胡, 一散一清, 外透内泄, 和解表里, 共解少阳之邪。半夏和胃降逆, 散结消痞, 为佐药, 助君、臣药攻邪之用。人参、甘草为佐, 生姜、大枣为使, 益胃气, 生律液, 和营卫, 既扶正以助祛邪, 又实里而防邪入。如此配合, 以祛邪为主, 兼顾正气, 诸药配伍严谨, 相辅相成, 寒热并用, 辛开苦降, 补泻兼施, 既能清解少阳邪热, 又能调畅气机, 使六腑通畅, 五脏安和, 阴阳平衡, 气血调和, 从而发热消退, 诸症消失[4]。现代药理学研究表明, 黄芩有抗炎、抗变态反应、抗菌、解热等作用;柴胡有抗炎、解热、抗病原微生物、促进免疫功能等作用, 是其和解表里功效的药效学基础[5]。小柴胡汤具有抗感染、提高免疫功能、抗肿瘤、抗应激等药理作用。临床中灵活运用经方及其配伍, 可为中医辨治难治性疾病开拓治疗的新思路。
参考文献
[1]盛瑞媛.全国发热性疾病学术研讨会纪要[J].中华内科学杂志, 1999, 38 (5) :784-785.
[2]程树生.痰热清治疗不明原因发热的临床观察[J].中国医药指南, 2013, 11 (9) :277.
[3]周守红, 周强, 李欣.仝小林教授从“伏气温病”辨治原因不明发热病案解析[J].云南中医, 2013, 33 (10) :1065.
[4]黄清旭.小柴胡汤加减治疗发热性疾病200例[J].中国民间疗法, 2017, 25 (11) :54.
[5]侯家玉.中药药理学[M].北京:中国中医药出版社, 2002:31-41.
来源：中国民间疗法 作者：牛立新 邓军