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孔伯华从“郁热”论治热病

辨治郁热重视少阳与肝
 
孔伯华先生重视从少阳以疏散郁热,其融合伤寒、温病之从少阳和解,宣畅之要意,并灵活化裁。其以薄荷、龙胆草二者,辛味可透,寒凉可清,病患且多肝家气郁,阳盛,二者凉肝清肝又是治本,清里透外,郁结得散,使表里之气因枢机运转而和达通利,振奋正气促使疾病向愈,辛开苦降配伍构成和解的关键环节。邪之所凑,其气必虚,辨虚之阴阳,配扶正之药以驱邪,以升达少阳生气,疏解气郁,开郁调气而利升降之枢,从而达到运转表里,斡旋升降,布达气血,阴阳自调之功。先生或调肝柔肝清肝镇肝养肝以疏泄郁热,因肝为阳中之少阳,通春气,主疏泄调达,且生血气,肝气调达,则气血疏泄如常。
 
郁热挟湿重视畅通三焦
 
孔伯华推崇丹溪之说,临床重视湿与热。热病医案多为郁热挟湿,或湿热内蕴之证,邪为湿固,发热常缠绵不愈,湿热交缠,此证最难。先生临证根据湿邪所据病位,因势利导,畅通上中下三焦,驱邪外出。施以辛凉清热,渗化湿邪之法,佐以芳香辛散之味,以攘开其湿邪外围,不使湿热相搏而直捣其巢穴,则固邪易解,热退病瘥。常清热与祛湿并用,取栀子以茵陈炒用以清热祛湿,配以黄芩、黄连、黄柏、龙胆草苦寒清热燥湿之品从里以燥湿,加以石菖蒲、藿香、薄荷、荷叶等芳香开窍从表从上化湿,以茯苓、生滑石甘淡渗湿之品从小便引湿邪外出。湿邪常郁阻三焦,不得宣达,通畅三焦气机升降之通路则尤其重要。常以茯苓、茯苓皮、炒秫米、薏苡仁等健脾化湿,以绝生湿之源,再用杏仁肃肺以开上,枳实、厚朴花、大腹绒、白豆蔻等行气宽中,茯苓、滑石块等导下,分消上下之势,使气机得以升降,则脏腑功能得复。
 
安未受邪之“心主”以守神
 
《素问》移精变气论篇记载:“闭户塞牖,系之病者,数问其情,以从其意,得神者昌,失神者亡。”心者,生之本,神之变也,心主血脉,脉舍神。经中强调“失神亡国”“主明则下安”,热病重症多伴谵语、神昏等之神志错乱之症,故先生常先安未受邪之心主,以护心神。
 
先生所治之热病,多内伤和外感兼杂,且素体阳盛阴虚者多,发病多传变快,郁热之为阳邪,易袭阳位,邪易陷心包以致神昏重症,故阳盛阴虚者热病初起,先生即投莲子心与紫雪丹清心以护未受邪之心主,以安定神志。
 
此外先生还常根据病之变化,以养护心神。如莲子心、远志、茯神,以朱砂拌之,以加强安神镇定之用;清心安神以莲子心配紫雪丹;交通心肾安神以莲子心配磁珠粉,或莲子心配地骨皮;首乌藤以养血安神;柏子仁养心安神;生牡蛎配生龙齿重镇安神;酸枣仁养阴安神;远志配益智交通心肾以安神;真琥珀以镇惊镇心安神。
 
安神医案举隅:
 
时邪发热,罗老太太,北河沿
 
初诊 五月廿九日 年适六旬体质尚强,肝郁动热,饮食失调,初病时感,治未得当,中西医迁延既久,阴液亏而萎软盛,清窍闭塞,思冷,口渴,大便自利,六脉洪弦有力,两关尤盛。亟宜清疏以畅表里,急下存阴液而待肠胃之运化,滋育阴津以御萎软,芳香通窍以防神迷。
 
生石膏(研,先煎)一两,生石决明(研,先煎)六钱,胆草一钱半,生地榆三钱,鲜石斛(先煎)五钱,肥玉竹三钱,川连三钱,地骨皮三钱,鲜苇根一两,肥知母三钱,川椒三钱,熟军炭六分,鲜九节菖蒲根四钱,焦栀子(茵陈一钱半水炒)三钱,旋覆花、代赭石(布包)各一钱半,川萆薢四钱,鲜茅根一两,局方至宝丹(研和半粒)一粒。
 
二诊 六月一日 晋(进)前方症象均转,肝胆之邪仍盛,阳明已较昨日为轻,口渴思冷之象已减,舌苔退而润泽,但未尽退,心包络尚为肝邪而扰,神迷而寐不能久,乱梦仍多,大便热结旁流,脉仍洪数,以伤阴太过也,依前方增减之。
 
生石膏(研,先煎)一两,生石决明(研,先煎)六钱,小川连一钱半,鲜石斛(先煎)六钱,鲜苇根一两,龙胆草一钱半,生地榆三钱,生鳖甲(先煎)一钱半,地骨皮三钱,莲子心二钱,生知柏各三钱,鲜九节菖蒲根四钱,磁珠粉(先煎)一钱半,生滑石块四钱。
 
三诊 六月五日 大肠滞热已渐下,心络肝胆邪热尚盛,入夜烦躁不能安寐,昼间神志尚迷,脉象仍大,舌苔退而未净,肠中余热滞未清,再依前方增减。
 
生石膏(研,先煎)四钱,小生地三钱,鲜茅根一两,豨莶草三钱,鲜石斛(先煎)八钱,玄参心(朱拌)四钱,小川连二钱,带心麦门冬三钱,生石决明(研,先煎)八钱,柏子霜二钱,桑寄生五钱,地骨皮三钱,川郁金一钱半,生知柏各三钱,莲子心二钱,橘核三钱,首乌藤一两二钱,谷稻芽(炒焦)各三钱,川萆薢四钱,磁珠粉(先煎)三钱,鸡内金(煨)三钱,藕一两,局方至宝丹半粒。
 
四诊 六月六日 病退太缓,交申刻热生,夜不能安,午前较佳,阴分虚像不转,邪阳仍不敛,舌苔已退而气不复,小溲仍不畅,膀胱气化极差,思食酸冷,呕逆不除,阴虚胃热之征也,脉稍缓仍数,再为变通治法。
 
生牡蛎(布包,先煎)四钱,生石决明(研,先煎)八钱,生栀子三钱,豨莶草四钱,生龙齿(布包,先煎)三钱,小生地三钱,生知柏各三钱,生石膏(研,先煎)四钱,玄参心(朱拌)三钱,桑寄生五钱,地骨皮三钱,首乌藤一两半,莲子心二钱,生川牛膝三钱,真血珀(布包)二钱,竹茹五钱,藕一两,安宫牛黄丸(和入一半)一粒。
 
五诊 六月七日 昨夜始得安寐,脉息稍呈缓和,大肠中仍有结粪,阴虚血燥之象当可转,舌苔已退,胃气未复,当不欲纳物,再依前方增减。
 
生牡蛎(布包,先煎)六钱,生鳖甲(先煎)一钱半,玄参心四钱,桑寄生五钱,生龙齿(布包,先煎)四钱,生石决明(研,先煎)八钱,生栀子三钱,威灵仙三钱,生石膏(研,先煎)五钱,小生地四钱,小川连二钱,生知柏各三钱,首乌藤一两,川牛膝三钱,鲜竹茹六钱,真血珀(布包)二钱,谷稻芽(炒焦)各三钱,广藿梗三钱,藕一两,川萆薢四钱,生滑石块四钱,安宫牛黄丸(和入半粒)一粒。
 
六诊 六月八日 因饮冷太过则大便次数亦多,稀粪中仍带有滞物,发热已尽退,胃纳仍不能复,脉仍较常人为盛数,舌苔已薄,再予滋化和中,以冀胃气之恢复。
 
生牡蛎(布包,先煎)八钱,生石膏(研,先煎)五钱,玄参心(秋石水浸)三钱,焦枣仁(炒香研)三钱,生龙齿(布包,先煎)六钱,生鳖甲(先煎)一钱半,生栀子三钱,炒远志一钱,生石决明(研,先煎)八钱,大生地(砂仁拌)三钱,桑寄生五钱,威灵仙三钱,首乌藤一两半,川萆薢四钱,橘核(乌药一钱同炒)三钱,陈大米(炒焦)三钱,广藿梗三钱,谷稻芽(炒焦)各三钱,真血珀(布包)二钱,黄土汤(煎)一两,藕一两,磁珠粉(先煎)一钱半。
 
七诊 六月九日 昨夜因滞下不畅未得安睡,未免寒袭,表里失畅,晨间有微烧,午后转安,阴分稍复而脘痛、多痰、烦躁等象未减,再加减前方。
 
生牡蛎(布包,先煎)八钱,生鳖甲(先煎)一钱半,旋覆花、代赭石(布包)各二钱,生紫苑四钱,生龙齿(布包,先煎)六钱,鲜苇根一两,生栀子三钱,台乌药三钱,生石决明(研,先煎)八钱,鲜竹茹一两,桑寄生五钱,威灵仙三钱,首乌藤一两半,谷稻芽(炒焦)各三钱,盐知柏各三钱,真血珀(布包)二钱,广藿梗三钱,盐橘核四钱,仙露半夏一钱半,陈大米(炒)三钱,生川牛膝三钱,藕一两,黄土汤(煎)一两,小川连一钱。
 
八诊 六月十日 脉象依然数大有力,神短迷离,虚像仍盛,大便次数仍多,不思纳物,思冷呕逆皆减,口仍干涩,舌苔净润,宗气较差,再予清滋益气,并升清阳以固大肠。
 
生牡蛎(布包,先煎)八钱,生龙齿(布包,先煎)六钱,鲜石斛(先煎)四钱,鸡内金(煨)三钱,带心麦门冬三钱,生石决明(研,先煎)八钱,炙升麻半分,益智仁(盐水炒)三钱,诃子肉三钱,生鳖甲(先煎)一钱半,川柴胡一分,桑寄生五钱,谷稻芽(炒焦)三钱,首乌藤一两半,盐知柏各三钱,川牛膝三钱,陈大米(炒)三钱,鲜九节菖蒲根三钱,焦栀子三钱,仙露半夏二钱半,真血珀(布包)二钱,黄土汤(煎)一两,鲜竹茹一两,鲜荷叶一个,鲜藕一两。
 
九诊 六月十一日 晋(进)昨方,夜间颇得安寐,小溲亦多,午后又复滑数,心尚觉不适,呕逆未除,膀胱仍不能化,肝胆之邪热尚盛,舌苔已退清楚而色尚紫,阴分虚热未已,脉息为前,再为变通前方。
 
生龙齿(布包,先煎)六钱,生牡蛎(布包,先煎)八钱,鲜石斛(先煎)五钱,鸡内金(煨)三钱,诃子肉(川连五分泡水炒)三钱,生石决明(研,先煎)八钱,炙升麻一分,益智仁(盐水炒)三钱,谷稻芽(炒焦)各三钱,生鳖甲(先煎)一钱半,川柴胡二分,桑寄生五钱,广木香(煨)四分,鲜九节菖蒲根四钱,首乌藤一两半,盐知柏各三钱,川牛膝三钱,焦栀子三钱,鲜竹茹一两,仙露半夏二钱半,陈大米(炒)三钱,鲜荷叶一个,藕一两,真血珀(布包)二钱,玄参(秋石水浸)三钱,金匮肾气丸(布包,先煎)四分。
 
分析:
 
初诊 五月廿九日 患者年老体萎,病延日久,热极而逼入营阴,津液耗损。心包受灼,清窍闭塞,此为急危重症,急则治其标,急以局方至宝丹配鲜九节菖蒲根芳化醒神,清热豁痰开窍,生石膏配鲜石斛、知母清胃热以养胃阴;鲜苇根配玉竹清肺热润肺燥,焦栀子、生地榆、鲜茅根、地骨皮、熟军炭清热凉血;旋覆花、代赭石配生石决明、胆草、川连平肝清肝胆之郁热,焦栀子清泄三焦之热;川椒配川萆薢温通下焦,利水逐湿。
 
二诊 六月一日 症象均转,清窍渐开,大便热结旁流,恐阴津亏枯,加生鳖甲配生知柏滋阴并清阴分之热,加莲子心,磁珠粉清心火,滋肾阴安神助眠,以静养阴津,加生滑石块通阳利小便以实大便。
 
三诊 六月五日 心络肝胆胃肠仍受热邪煎灼,阴津亏虚,用以小生地、玄参心、麦门冬、莲子心、藕清心凉血解毒,滋阴降火生津;首乌藤、柏子霜配磁珠粉,养心宁心安神;郁金、橘核,清肝热,补肝肾,柔肝理气散结;豨莶草配桑寄生以通经络;谷稻芽(炒焦)配鸡内金助脾胃运化以益胃气。
 
四诊 六月六日 阴分虚像不转,邪阳仍不敛,心神失养,加生牡蛎咸寒益阴入下焦,养肝且软坚散结,配生龙齿以重镇收敛浮越之气以安神。中焦脾胃升降失司,加竹茹配藕养胃阴除呕逆,真血珀降肺气,助脾运化;下焦膀胱气化失职,配以川牛膝之下行之力使小便可通。
 
五诊 六月七日 脉息缓和,邪气将退,正气虚耗,胃气不复,川连配竹茹、藿梗芳香化胃中之浊,清胃中余热;阴津亏虚,用生牡蛎配生鳖甲咸寒益阴入下焦,养肝散结;川萆薢配生滑石块,引热邪从小便出。
 
六诊 六月八日 热虽退,仍需养正以复气阴,以秋石水浸之玄参心加强滋阴降火而不伤胃,补益下元真火,散瘀血助阴精,降邪火归真阳;砂仁炒拌之大生地防生地质黏伤胃之运化,滋下焦肾精益先天之本;乌药香窜,能散诸气,橘核同乌药炒,转散气滞脘腹痞痛;陈大米、谷稻芽配之黄土汤煎,以温养中焦脾胃;枣仁、远志、磁珠粉养阴宁心安神,佐以桑寄生通经络。
 
七诊 六月九日 正气未复又遭寒袭,表里失畅,透表清里,应重中焦脾胃升降之枢畅通,以旋覆花、代赭石配半夏、乌药、竹茹、陈大米、黄土汤养胃中之气阴,调脾胃之升降,使中焦畅通,以藿梗、鲜苇根以透表,栀子、黄连以清里热,威灵仙配桑寄生以通表里之经络。
 
八诊 六月十日 宗气不足,滑肠,加诃子肉苦以破其壅滞,使上无所格而下无所碍,酸以益其收敛,使逆者自降而陷者自升,是以咳利俱止;少许炙升麻、柴胡升清阳以固大肠,益智仁行阳退阴,以补三焦命门气弱;鲜九节菖蒲根配荷叶,芳香以化浊,清利头目继以透邪。
 
九诊 六月十一日 肝胆之邪热尚盛,用咸寒生石决明降肝胆之逆,清肝胆热;诃子肉用川连五分泡水炒,去其温性,配木香共奏清热化湿,行气涩肠止痛之功;加金匮肾气丸益肾阳助膀胱气化,配黄连清胃热除胃之呕逆。
 
按:此案病急危重,虚实寒热错杂,热邪入里,多脏腑受累。清窍、肺、心络、肝、胆、胃、肠、膀胱等器官,标本缓急,急者治其标。首清热凉血开清窍通腑,继重用辛凉苦寒之品以清三焦之热,渐加性温之品以护中焦脾胃之气,再以养肾阳之味暖脾肾,滋肾阴之品作用于温病之始终。温病属热属火,其邪伤阴,病延太久,实则气阴两伤,后期还需益气养阴以致阴阳和合。得神者昌,失神者亡。先生先后以莲子心、磁珠粉清心火,滋肾阴安神助眠;首乌藤、柏子霜配磁珠粉,养心宁心安神;在用咸寒益阴生牡蛎配生龙齿以重镇收敛浮越之气以安神;继以枣仁、远志、磁珠粉养阴宁心安神,心安则主明。(徐世杰 姜秀新)
 
(注:本文中一钱约为3g,一两等于10钱)

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