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尿血或尿中夹血病因病机 中医验案举隅

隋·巢元方在《诸病源候论·淋病诸候》中记载:“血淋者,是热淋之甚者,则尿血,谓之血淋。”血淋属淋证范畴,系“五淋”(石淋、劳淋、血淋、气淋、膏淋)之一,以尿频数、刺痛、小腹拘急、尿血或尿中夹血,舌苔黄,脉滑数为主要症状。
 
病因病机
 
东汉·张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中指出:“热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通。”《诸病源候论》曰:“诸淋者,由肾虚膀胱热故也。”亦云:“亦有宿病淋,今得热而发者,其热甚则变尿血。”后世医家又有进一步的发展,如明·方广《丹溪心法附余》曰:“淋者,其感不一,或房劳,或因忿怒,或因醇酒,或因厚味所致。”清·张璐《张氏医书七种》曰:“热淋者,心肺蕴热,不能滋其化源,小便赤涩如血而少。”可见血淋多因肾虚湿热下注膀胱,或心火亢盛,或阴虚火动,血热妄行所致。清·林佩琴《类证治裁》曰:“溺血与血淋异,痛为血淋,出精窍;不痛为溺血,出溺窍。痛属火盛,不痛属虚。”不但论述了血淋的病因,还指出了血淋的鉴别诊断。
 
扬州市名中医、仪征市中医院张恩树主任医师认为,血淋病位主要在膀胱和肾,且与肝、脾亦有关。本病主要病机为湿热蕴结下焦,导致膀胱气化不利,病久则可由实转虚,而见虚实夹杂证。其发病机理主要有两方面,其一,膀胱湿热:多因阴部不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,热盛伤络,迫血妄行,故小便涩痛有血,而成血淋;其二,脾肾亏虚:久淋不愈,耗伤正气,或房事不节,皆可导致脾肾两虚,肾阴不足,虚火灼络,血不循经,故尿中夹血,而致血淋。血淋因湿热下注,热伤血络者属实;阴虚火旺,扰动阴血者属虚。
 
验案举隅
 
吴某某,女,50岁,初诊主诉血尿3天,伴有尿频、尿急、尿痛,曾在某三甲医院西医内科就诊,经尿常规等检查,诊断为泌尿系统感染。刻诊:小便频急,热涩刺痛,尿中有血,小腹胀痛。舌苔薄黄,脉数。证属热灼血络,迫血下行。治拟:清热通淋,凉血止血。
 
处方:小蓟15克,生地15克,藕节炭10克,当归10克,炒山栀10克,白茅根15克,淡竹叶10克,炒蒲黄10克(布包),滑石10克(布包),琥珀粉1克(吞服),甘草梢5克。5剂,水煎服,每日一剂,分早晚温服。药后诸症蠲除,嘱用六味地黄丸调治1周。
 
按:本例血淋属于热结下焦,用小蓟、生地、白茅根、蒲黄、藕节炭凉血止血,兼能祛瘀,使血止而不留瘀,其中生地又能养阴,以防利尿伤阴;滑石、淡竹叶利尿通淋,导热外出;炒山栀清泄三焦之火,引热下行;当归养血和血,引血归经;琥珀粉甘、平,入心、肝、小肠经,利水通淋,活血散瘀,血多痛甚者用之颇良;甘草缓急止痛,调和诸药。上药合用,则瘀血清而血淋止,诸症可愈。
 
陈某,男,38岁,2021年7月14日初诊。主诉小便频急,尿色淡红,历时1周。刻诊:小便频急,尿色淡红,尿道口发痒,尿痛涩滞不显著,腰膝酸软,神疲乏力,舌苔黄腻,脉细。辅检尿常规示:尿隐血(+++),尿蛋白(++),镜检红细胞25.8个/单位。证属肾阴不足,虚火灼络。治拟:滋阴清热、补虚止血。
 
处方:生黄芪10克,炙黄芪10克,山萸肉10克,茯苓10克,六月雪10克,积雪草10克,党参10克,芡实10克,金樱子10克,小蓟15克,白茅根15克,女贞子10克,旱莲草10克,仙鹤草10克。7剂,水煎服,每日一剂,分早晚温服。
 
二诊:复查尿常规示:尿潜血、镜检红细胞均正常,尿蛋白(±)。药后小便频急、尿痛、乏力等症明显好转,仅见腰膝酸软,上方加杜仲10克、川断10克、怀牛膝10克,继服7剂。
 
三诊:复查尿常规未见异常。药后小便频急、尿痛等病证悉除。原方再进7剂,巩固治之。
 
按:本例血淋属于脾肾两虚,故用生黄芪、炙黄芪、党参、茯苓益气健脾,补而不燥;六月雪活血利水;积雪草清热解毒;芡实、金樱子相配伍为水陆二仙丹,具有益肾滋阴、收敛固摄之功;女贞子、旱莲草为二至丸,可补益肝肾、滋阴止血;小蓟、白茅根清热利湿、凉血止血;仙鹤草又称脱力草,有收敛止血、解毒补虚的功效;山萸肉滋补肾元,以复肾之开合功能,并司膀胱化气之职。全方配伍合理,补中有利,利中有补,清利寓于补益之中。二诊复查尿常规,恙情明显好转,唯腰膝仍酸软,加入杜仲、川断、怀牛膝以增补益肝肾之力。三诊时复查尿常规已正常,诸症已除,效如桴鼓。(陶佳 杨晓明 潘灯银)

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