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小便不利案八正散加减治之

《素问·阴阳应象大论》曰:“清阳为天,浊阴为地”,从中医学取类比象的角度出发,人体亦可法于天地,区分清浊。清阳出于上,多指具有轻扬、上浮性质的物质;浊阴出于下,与质沉、下趋的物质相关。清浊阴阳虽时有上下运行交感,但不离其本位。若清阳久居于下,浊阴常泛于上,则会导致各种疾病的发生。所以在治疗的过程中需要对气机升降进行调理,使清升浊降,则疾病自愈。升清降浊法是中医学中重要的治疗法则之一,目前研究中广泛应用于原发性肝癌、慢性肾功能衰竭、肥胖、脂溢性脱发、脑血管病、肠易激综合征、痤疮、便秘、反流性食管炎、糖尿病肾病、原发性低血压等疾病,但多为升清降浊法的单一方面体现。
 
目前研究中常见的升清降浊方药多为自拟方,如自拟升清降浊汤、升清降浊方、升清降浊丸等;对古方进行研究的有补中益气汤、升阳益胃汤、升降散等;亦有将升清降浊理论运用于针灸治疗中,如升清降浊针刺法等。张洪义教授宗于《素问·六微旨大论》:“升降出入,无器不有”之说,认为气机的升降与机体各脏腑间的关系紧密,在内科杂病的诊治过程中需要针对人体多脏腑对气机升降进行调理,在长期临证过程中不断探索,具有鲜明的学术特色,获得良好的临床疗效,并逐渐形成完整的学术体系。笔者通过对张洪义教授学术观点的总结及临证案例的探讨,管窥其升清降浊之学说。
 
1 升清降浊学说概述
 
1.1 心肾相交
 
心火炎于上,肾水润于下,心火下行而温煦,则肾水不寒;肾水上引而滋润,使心火不亢。《格致余论》曰: “水能升而火能降,一升一降,无有穷已,故生意存焉。”心肾相交,水火既济,如天地交泰,万物化生。然心肾失交病机复杂,有心火独亢者,张教授常以导赤散、清心莲子饮等方,清心之余,兼能滋润;有肾水不调者,张教授擅以细辛一味,通利九窍,引肾入心;心肾俱病者,常用《韩氏医通》交泰丸,协调水火,颠倒阴阳。清·孙庆增《吴医汇讲》曰:“坎中阳能升,离中阴能降”,阳从阴生,阴依阳长,是以精神和谐,生生不息。
 
1.2 脾胃升降
 
中土主于运化,号令四旁,是为“后天之本”。足太阴从足而上,散于舌下,脾宜升则健,脾气贵乎轻清,统摄周身,布散精微;足阳明从头至足,《素问·逆调论》曰:“胃者六腑之海,其气亦下行。”胃腑贵通贵降,水谷运化,糟粕不留。张教授从东垣法意,惯以生黄芪、升麻、葛根、防风等,升举脾清;用川黄连、清半夏、枳壳、旋覆花等降运胃浊。太阴阳明升降有常,流转不定,如环无端,则精气生化有源,水液输布得宜,脏腑填充,诸疾不起。
 
1.3 龙虎回环
 
肝木在左,象应青龙,足厥阴肝经起于大趾丛毛之际,一路上行,直至“与督脉会于巅”,其气主升;肺金居右,取乎白虎;状如华盖覆顶,气主于肃降,擅能通调水道,下输于膀胱。张教授调理肝肺,常用柴胡、白芍、青皮、香附等品升发于肝,或以牛蒡子、诃子、葶苈子、桔梗等肃降于肺,肝能疏泄,肺主气机,肝肺正常升降,则气机运行得宜,是谓龙虎回环。张教授治疗脂肪肝、肝囊肿、高血压等临床常见的肝系疾病,在采用调肝气、舒肝郁、养肝血等方法的同时,注重对肺气的调理,常能收获奇效。
 
1.4 重视理气在调升降中的作用
 
张教授认为在调升降的同时需要重视理气药物的运用。心肾、脾胃、肝肺之间的升降都对人体气机的正常运行具有重要意义,而气的运行畅通也是保证脏腑功能稳定和促进脏腑间联系的前提。故而张教授临证,在调理升降的同时,注重合理使用理气药物,或行气活血,如丹参、檀香、砂仁等;或降气导滞,如厚朴、焦槟榔、莪术、炒莱菔子等;或宽中开郁,如郁金、木香、九香虫、绿萼梅等。轻重缓急,随证变法,不拘定式。
 
2 验案举隅
 
2.1 小便不利案
 
患者男性,29岁。2013年4月17日初诊。排尿困难1.5 a,加重3日。患者1.5 a前无明显诱因出现排尿困难,伴排尿不尽感,前往当地医院就诊查尿常规示白细胞升高(患者自述),予中成药治疗,具体不详。服用后稍改善,但反复发作。3日前外出穿衣过多,身热汗出,整日未饮水,再次诱发,持续至今。刻下症:排尿困难,伴尿频、尿急、泡沫较多、排尿烧灼感、不尽感。烦躁,咽痛,口干苦欲饮,纳可,不易入睡,大便可。既往无其他病史。查体:面赤,有痤疮,语声急促,舌质暗红,舌尖红,边有齿痕,苔根黄边白而腻,脉滑数。诊为小便不利(下焦湿热证),治以清心泻火,散瘀利湿。

用《太平惠民和剂局方》八正散加减:川木通12 g,车前子(包煎)30 g,萹蓄12 g,瞿麦12 g,滑石18 g,生甘草3 g,小蓟12 g,土茯苓30 g,萆薢12 g,黄柏12 g,青黛(包煎)12 g,益母草30 g,琥珀粉(分冲)3 g,川牛膝30 g,红花12 g。7剂,水煎服。
 
2诊:2013年4月24日。患者症状、体征均有改善,然仍排尿困难,伴排尿不尽感。于上方中加生黄芪30 g,葛根12 g,柴胡12 g,升麻12 g,桂枝6 g。7剂,水煎服。
 
3诊:2013年5月8日。自述服上方当日即排尿渐畅,至3日已完全无滞,排尿不尽感亦消失。因节日停诊,自行再服上方7剂巩固。上方去黄柏、琥珀、青黛,嘱服7剂后停药。数月后介绍家人来诊,经询诸症未复发。
 
按:本案患者烦躁、咽痛、口苦、面赤、舌尖红等心经邪热的表现明显。而又出现小便诸症,乃典型的心经火热下移小肠,湿热聚于下焦的表现。《素问·阴阳应象大论》谓:“其下者,引而竭之”,运用八正散,是正治之法。其中炙甘草改为生用、滑石比于六一,乃取“六一散”行水之意。另增小蓟、土茯苓、萆薢,更添泌别清浊、利湿解毒之力,3药为张教授治小便不利、下焦湿滞常用之品。《素问·痿论》曰:“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾”,患者3日前逢大热大渴,热邪内伐入肾,合于下焦湿热,利湿之余,非清热无以缓其急,故用青黛、黄柏,泻火于肝肾,解毒于气血。清肝者,木挟水火之间,如抽薪于釜底。叶香岩谓:“久病入络入血”,下焦湿热搏结,易于入血结瘀,故用益母草、琥珀、川牛膝、红花等,利水兼能活血。2诊诸症均见减退,独小便仍滞于下焦。张教授认为是湿居下焦,郁遏清阳,清不升则浊不降,故用葛根、柴胡、升麻,尽举阳气;然数药有开腠之虞,故黄芪重用,补托兼能固表;又桂枝少佐,通阳且助气化。利湿为正治,升阳作奇招,奇正相和,引敌而出。3诊热象渐消,故去败火之品,巩固山川,邪不再犯。

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