尿道综合征是指有尿频、尿急、尿痛或小便排出不利的症状表现[1],归于中医“淋证”范畴。该病缠绵反复,难以速愈。《黄帝内经》首载“淋证”之名,《素问·六元正纪大论》记载:“小便黄赤,甚则淋。”认为小便黄赤者乃热郁于内,阳气不通,甚者即为小便淋沥不畅。《金匮要略方论》曰:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”《诸病源候论》云:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”“宿病淋,今得热而发者。”可见淋证发病与肾虚、膀胱热相关,有易复发的特点。曹颖甫《金匮发微》认为:“吾谓治淋之法,病之初起,以疏达瘀滞为急,是犹湿热下利中有宿食而宜大承气者也,病之既久,宜温中通阳,佐以泄水,是犹下利虚寒而宜四逆理中者也。”[2]《素问·阴阳应象大论》曰:“阳化气,阴成形。”阳气者贵乎温通[3],临证治则当以通阳为法。
谢丽萍,教授,主任医师,硕士研究生导师,师承广西名老中医史伟教授,为史伟广西名中医传承工作室学术继承人,从事中医临床及教学、科研工作20年。在长期临床工作中运用中医药治疗慢性肾脏病积累了丰富的经验,临证效如桴鼓。笔者有幸跟师临诊抄方,总结谢丽萍教授运用通阳法辨治尿道综合征的临证经验,并附2例医案解析,以飨同道。
1 病因病机
尿道综合征的病因虽有不同,但其根本病因可归结于阳气郁结或下焦阳气不足,而致阳气不通。恼、怒、忧、愁等情志不畅,则令阳气郁结不通;饮食、作息多不节制,以致阳气损耗难以恢复,皆可致阳气失于通达,膀胱气化失常而发病,可见尿频、尿急、尿痛或小便排出不畅等症状。谢丽萍等[4]总结发现叶天士治淋五法中有运用通阳法治疗淋证之案析。现代医家朱光有“温阳、通阳各有所适,同中有异,吃透其中意理才能恰当运用”之论述[5]。刘宁[6]认为通阳法即针对导致阳气不通的原因进行对症治疗,以达到疏通气机、通达阳气的治疗目的。通阳法可分为利水通阳、理气通阳、补气通阳、温中通阳、温肾通阳等治法。
2 通阳法的运用
2.1 水湿泛溢,宜予利水通阳
阳气与水湿之邪密切相关,一阴一阳不可分离。当水湿停滞,寒湿中生,会阻遏阳气周流,损伤人体阳气,而阳气具有推动作用,可运化水湿。故当先祛水湿之邪,使阳气得以通达,则小便自利,治则应遵“水湿者,利而通之”的治法。临证常见小便不利,渴而不欲饮,舌苔白腻,脉滑等症。此类病证可予以五苓散加减。《伤寒杂病论》曰:“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”该方由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。方中重用泽泻以利水渗湿;猪苓、茯苓助君药利水渗湿;白术健脾运湿;桂枝温阳化气。诸药合用,达到利水通阳的功效。
2.2 气郁难解,应寻理气通阳
临床中尿道综合征多与情志相关。在论述该病病机时应强调疏肝解郁,调理情志。理气通阳法则起到行气通阳解郁之功。临证常见小便不利或尿频、尿急,情志抑郁或焦虑,四肢不温,舌淡暗,苔薄白,脉弦等症。治当以理气通阳为法,方选四逆散加减。《伤寒杂病论》曰:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散组成药物为炙甘草、枳实、柴胡、芍药。方中柴胡升阳解郁,白芍柔肝敛阴,二者合用可疏肝理气;枳实理气解郁,与柴胡为伍,可增加通阳解郁之功;甘草为使,调和诸药;随症酌加乌药、萆薢以温阳理气。诸药共奏通达阳气利尿之功,从而达到阳通厥回的目的。
2.3 气虚下陷,治当补气通阳
阳气不足者,当补气通阳。脾主升,主运化,脾虚气陷,则湿浊下停,而致膀胱气化不利。临证常见小便不利或尿频、尿急,纳食欠佳,神疲乏力,小腹坠胀不舒,舌质淡,苔薄白,脉沉等症。治当给予补中益气汤加减。本方出自《脾胃论》,方药组成为黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术。方中以黄芪为君,可补中升阳,益气固表;人参、白术、炙甘草为臣,助君药补气健脾。气虚日久,营血易亏,加当归以养血和营;陈皮理气,除滋腻碍味,共为佐药。升麻、柴胡引阳明、少阳清气上升,为脾胃引经药。炙甘草可安中调和诸药。诸药合用,以达补气通阳、化气通调之功。
2.4 中寒内生,理须温中通阳
临证若见中焦阳气不足、寒邪内生者,其脾失运化,胃失受纳,气化不利,可见小便不利或尿频、尿急,腹痛不适,四肢不温,或伴呕吐、腹泻,舌质淡,苔白腻,脉沉缓等症。治当给予理中丸加减。《伤寒杂病论》曰:“寒多,不用水者,理中丸主之。”该方由干姜、人参、炙甘草、白术组成。方中以干姜为君药,性味辛热,可温中焦,散寒邪;人参为臣药,甘温补气。二者相配以达温中通阳之功。脾喜燥恶湿,以白术苦燥之性除湿健脾;佐使炙甘草,既合君臣补气温中,又兼调和诸药。上药合方,共奏温中通阳、气化流通之功。
2.5 久病伤阳,法取温肾通阳
患者常因病程日久,正气渐伤,或体质本虚,受邪未尽,由实转虚,最终可致肾阳虚衰,虚寒内生,而发为该病。临证常见小便不利或尿频、尿急,小腹拘急,腰膝酸软,畏寒肢冷,舌质淡,苔薄白,脉沉无力等症。《金匮要略方论》曰:“少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”治当以温肾通阳为法,给予肾气丸加减治疗。该方由地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子组成。方中附子大辛大热以温里;桂枝温补肾阳,助阳行水。肾阳虚乃疾病迁延已久,阴阳互根互用,给予地黄滋补肾阴;山茱萸、山药补肝脾以养精血;泽泻、茯苓渗水利湿;牡丹皮可调血分瘀滞。诸药共用,阳复得以主水,阴滋得以生气,肾气复常,则病邪尽祛。
3 医案举隅
3.1 气虚不通案
患者,女,49岁。因“反复尿频、尿急3年余”于2018年1月15日就诊。患者诉3年前因外感后出现尿频、尿急、淋沥不畅,夜尿每晚2～3次,无肉眼血尿,尿量不多,喝凉水后急需排尿,伴有小腹坠胀感。于外院行尿常规、肾功能等检查未见异常,曾长时间服用中草煎剂(具体不详),病情未见好转。患者近1个月来尿频、尿急、小腹坠胀感较前明显加重,夜尿每晚5～6次,神疲乏力,纳食欠佳,大便溏稀,平素易外感,面色萎黄。舌质淡,苔薄白腻,脉沉细。四诊合参,辨证为脾胃气虚、气化不利,治当补气通阳,给予补中益气汤化裁。药物组成:黄芪30 g,党参片15 g,白术15 g,炙甘草10 g,柴胡10 g,升麻10 g,当归10 g,陈皮10 g,桂枝15 g,乌药15 g,小茴香6 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2018年1月23日二诊:患者尿频、尿急、小腹坠胀等症较前明显改善,守上方续服7剂。2018年1月31日三诊:患者夜尿每晚1～2次,无明显尿频、尿急,纳寐转佳,大便成形。守法巩固治疗月余,随访患者排尿、纳寐等皆如常。
按语:该患者平素体虚,病久反复,脾虚气陷,气化不利,而出现尿频、尿急等症。补中益气汤可补中通阳,气化周流,诸症皆消。《长沙药解》言:“桂枝……升清阳之脱陷,降浊阴之冲逆。”《药品化义》曰:“乌药,气雄性温,故快气宣通,疏散凝滞。”小茴香有行气止痛、健胃散寒之功[7]。该例患者可酌加桂枝温通阳气,乌药温里通阳,小茴香行气散寒。诸药合用,可起到温阳补气、通达下焦阳气之功。
3.2 气郁不通案
患者,女,57岁。因“排尿不畅1周”于2017年11月16日就诊。患者诉1周前因生气后突发排尿不畅,郁怒时排尿点滴难出,伴少腹憋胀,检查尿常规、肾功能等未见异常。刻下症:排尿点滴难出,伴少腹憋胀,时胸胁胀闷,纳寐欠佳,大便时干时稀,日行2～3次。舌暗淡,苔薄白,脉弦。四诊合参,辨证为阳气郁结、气化不利,治当理气通阳,方选四逆散化裁。药物组成:柴胡15 g,白芍15 g,枳实12 g,炙甘草10 g,川芎15 g,香附15 g,郁金15 g,乌药15 g,粉萆薢15 g。3剂,每日1剂,水煎,早晚分服。2017年11月10日二诊:症状较前改善,小便排出较为顺畅,少腹憋胀减轻,效不更方,续服上方7剂。三诊:排尿如常,情志舒畅,纳寐转佳,身轻体泰。
按语:肝主疏泄,调达气血,舒畅情志,通利三焦[8]。该例患者因郁怒伤肝,以致阳气郁结,膀胱气化不利,而致尿液点滴难出。四诊合参,辨为阳气郁结之证,给予四逆散化裁,可疏解气郁,畅达瘀滞,以恢复膀胱气化之功。气滞则血行不畅,可见暗淡舌、弦脉,故加香附、郁金、佛手调理气机,川芎行气活血,乌药温阳理气。诸药合用,可理气通阳,使阳气周流无碍,膀胱气化恢复如常。
4 小结
中医临床遣方用药如同派兵遣将,须理法方药俱全。谢丽萍教授认为阳气不通、膀胱气化失常所致的尿道综合征,可运用通阳法之利水通阳、理气通阳、补气通阳、温中通阳、温肾通阳等法施治,理法清晰,辨证得当,临床用方则效如桴鼓。
参考文献
[1]高碧峰,白洁,马居里.马居里教授治疗非感染性尿道综合征经验[J].现代中医药,2015,35(4):6-7.
[2]曹颖甫.金匮发微[M].北京:学苑出版社,2008.
[3]晏章现,陈珠莉,胡翊健.浅析《伤寒论》中温阳通阳二法[J].亚太传统医药,2016,12(17):69-70.
[4]谢丽萍,罗鸿宇.《临证指南医案》淋证辨治五法[J].河北中医,2007,29(8):744.
[5]朱光.温阳、补阳、通阳同中有异[N].中国中医药报,2017-06-01(004).
[6]刘宁.论《伤寒论》与《温病条辨》对通阳法的运用[J].中华中医药杂志,2015,30(6):1922-1924.
[7]王国强.全国中草药汇编[M].3版.北京:人民卫生出版社,2014:68-70.
[8]孙广仁.中医学基础理论[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:117-121.
来源：中国民间疗法 作者：江志雄 谢丽萍 史伟 齐殿伟 曹响 周翠萍 张天彬
广西中医药大学 广西中医药大学第一附属医院