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失溲与小便不利、小便不得相关

    《伤寒论》第6条说“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出;若被下者,小便不利、直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期” 。本条所述,即是现代所说的风热表证及其传变,文中提到“失溲”一症,后世将其解释为“小便失禁”,以至于现今所有中医相关书籍,包括《中医学大辞典》,都解释“失溲”为“小便失禁”,但从《伤寒论》中所指来看,“失溲”并非“小便失禁”,应该是小便不通。

    《伤寒论》首提“失溲”一词

    通过检索民国以前1010部中医药学主要著作,发现“失溲”一词,最早见于《伤寒论》,这些著作中提到“失溲”的记载约计125处,大体分为三类:1.见于与《伤寒论》内容相关的117处,多是对《伤寒论》中失溲的引用;2.见于五脏病的5处:《脉经》《脉经钞》《友鱼斋医话》《备急千金要方》等:“脾病体青,失溲,……此是木之克土,为大逆,十死不治”,所描述的是木盛克土,气机窒塞的死证;3.见于中暑的有3处,如《丹溪手镜·卷之中·中暑(八)·不治证》《儒门事亲·卷四·暑二》等,描述的是中暑病人暑热劫津、汗多亡津的无尿症。

    从后两项记载来看,要么气滞、要么津竭,出现“失溲”一症,应该是小便不通,而不应该是小便失禁。至于《伤寒论》中相关的“失溲”则更是小便不通的表述。

    溲指小便

    从文字学的角度来看,虽然“溲”有时指代大小便,但更多的是指小便。如《国语》:“少溲于豕牢,而得文王不加疾焉。”此处的溲即指解小便。《灵枢·口问篇》:“中气不足,溲便为之变”和《濒湖脉学》:“寸浮头痛眩生风,或有风痰聚在胸。关上土衰兼木旺,尺中溲便不流通”中的“溲便”,就是指小便与大便。从汉字的习惯用法推知,“溲”指小便,“失溲”自然是小便的正常状态发生改变。

    “失溲”是动宾词组,不是名词。失为动词,放置名词前,即是失去了名词所应有的事物,如:

    失道者寡助。——《孟子·公孙丑下》

    累官故不失州郡也。——《资治通鉴》

    此之谓失其本心。——《孟子·告子上》

    小便叫溲,大便叫矢。大便不禁叫遗失,小便失禁叫遗尿。有人提出“失溲”有可能指是大便失禁,汉以前的著作中习惯将大便称作“矢”而不称作“溲”,“大便失禁”习惯称作“遗矢”,遗有遗漏的意思。“矢”用作大便的例子俯拾皆是,如:

    杀而埋之马矢之中。——《左传·文公十八年》

    以筐盛矢。——《庄子·人间世》

    是人也,所谓以孤父之戈钃牛矢也。——《荀子·荣辱》

    顷之,三遗矢矣。——《史记·廉颇蔺相如列传》

    “失溲”的失犹如失职、失陪的失,失职为没有或不能履行职责,失陪就是不能陪、不再陪,而失溲一词,仅就《伤寒论》所载而言,应为不能够小便,即小便不通。

    《伤寒杂病论》中失溲、遗尿并存

    《伤寒论》记载“失溲”两处,即第6条的温病被下和第110条的“火逆证”;又有“遗尿”一处,即第219条:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿……”

    如果“失溲”是小便失禁,遗尿也是小便失禁,同是小便失禁,在同一书中不会用两个词汇来表述,既然失溲和遗尿两词同时并存,只能说它们所表达的意指并不相同。

    在《金匮要略》中无“失溲”记载,但有“遗尿”两处:《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》:肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数……。《水气病脉证并治第十四》……实则失气,虚则遗尿,名曰气分……。

    从临床上看,只有虚证才有可能遗尿,查询了1010部中医书籍,有25处遗尿,均为虚证,而出现“失溲”的证候则均为实证。

    失溲与小便不利、小便不得相关

    《伤寒论》第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病……若被下者,小便不利,直视失溲……”感受风热,最易耗伤津液,本已津伤,误下更伤津液,从而导致津竭,因津竭而小便不利,进而小便不通。

    第110条:“太阳病二日,反躁,凡熨其背而大汗出,火热入胃,胃中水竭,躁烦必发谵语……故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕、欲失溲、足下恶风、大便硬,小便数,而反不数及不多……”外感风热则易伤津此其一,继用火法迫汗又伤津此其二,火热入胃更伤津此其三,外加呕吐再伤津此其四,有此四重反复伤津,而使津液枯竭,导致小便不通。

    一般而言,津液分布是此多彼少或者此少彼多,大便硬干的,小便应该多,而本证“大便硬者小便当数而反不数及不多”,正是津竭的明证。

    两条原文中记载的“失溲”,均有伤津的病因病理,也均与小便不利、小便不得关联,可见失溲是小便不利或者小便不得的进一步发展,进而成为不能小便,亦即小便不通。

    总之,“失溲”一词,近代都将其解释为“小便失禁”,其实应该是“小便不通”。1.从文字角度看,“溲”作名词用指小便,作动词用指撒尿,而失溲就是没有、不能小便;2.《伤寒论》既有失溲,又有遗尿,同一书中同一症状不应该有两种表述方法,可见失溲和遗尿是不同的两个症状,热盛神昏则遗尿,热极津竭则失溲;3.《伤寒论》中的两处“失溲”都与小便不利、小便不得关联,是两者的进一步发展,应该是小便不通,后世绝大数都从此而来;4.临床上热病晚期小便不通的例子比较常见。

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