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中医治疗小便困难的一则临床医案

    记得笔者刚刚当上曾定伦教授入室弟子的时候,随老师侍诊时, 曾定伦教授经常给我们两名弟子讲要多读读中医典籍,在临床上多做有心人,真正践行“读经典,跟名师,多临证”的中医成才之路。3年跟师下来,眼看着老师“望、闻、问、切”后,辨证处方,把一例例疑难杂症病例治疗好转、痊愈的时候,我们深深理解了邓铁涛老先生“中医经典是临床疗效的源头活水,辨证论治是中医临床疗效的灵魂”这句话。下面将笔者根据老师据“肺为水之上源”理论治疗小便困难的一则临床医案,探讨这其背后蕴藏的老中医宝贵经验。
 
    典型病案
 
    陈某某,男性,27岁,2014年2月18日首诊。患者来诊时由家人用轮椅推来。诉1月前于北方出差,不慎着凉外感,返家后突发高热,体温最高40℃,伴见全身发痒,无汗,小便困难,大便秘结。某西医院急诊输液治疗3天体温正常,汗出较多,但仍然全身发痒,小便困难,大便秘结。2周前因小便困难,行导尿术,留置尿管1周后拔管仍然小便困难,虽有便意,膀胱憋胀,但无法解除,行泌尿系统、前列腺彩超检查:排除泌尿道结石、梗阻及前列腺增生可能。拔尿管2天后再次导尿,留置尿管后每日夹闭尿管,有尿意后才打开开关,小便通畅,尿量正常,再次留置尿管10天,到我院泌尿科拔除尿管,但拔管后小便极其困难,膀胱憋胀,小便点滴而出,今日来就诊。
 
    刻下证见:身软乏力,全身皮肤发痒,皮肤色泽正常,未见明显皮疹,小便困难,膀胱憋胀,点滴而出,大便干结,2~3日1行,形体壮实,声音洪亮,体温正常,无发热,咳嗽,喘累等症,纳眠均可,舌红,苔薄黄,脉弦。
 
    曾定伦教授详问病史,切脉候形,查舌观苔后,处方如下:
 
    金银花15克,连翘15克,麻黄6克,杏仁12克,石膏24克,金钱草30克,萹蓄30克,瞿麦30克,生大黄10克,蒲公英30克,板蓝根20克,木通12克,桔梗13克,白茅根30克,枳壳12克,乌药12克,黄芩12克,甘草6克,桑白皮30,白鲜皮30克。3剂,水煎服,每日1剂。
 
    叮嘱其家属取药后立即回家首剂急煎3次,分两次服尽,至晚间若仍小便困难,全天小便量少于400毫升,应立即返院,行再次导尿术。
 
    笔者当时随师抄方时心中嘀咕:患者受凉外感后发病不假,但该患者已无发热,从发病到现在1月左右,未见一点咳嗽,喘促症状,老师为何以“肺热壅盛气喘急”之麻杏石甘汤为主方加减呢?
 
    二诊:当时患者由家人陪同满面笑容,大步前来,诉服药2次后,全身如虫行皮中,瘙痒加重,随后微微汗出半小时许,汗后全身轻松,乏力身软消失,随后解小便1次,轻松畅快如病前,1剂后畅泻较多干结大便,3剂服完,诸症若失,身不痒,汗不出,小便畅,大便通,今日特来感谢。随后曾定伦教授以银翘小柴胡汤加减,3剂,清解肺卫表热,并条畅三焦气机收工。
 
    分析与讨论
 
    《素问·经脉别论》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”《素向·水热穴论》论水肿形成时,有“其本在肾,其末在肺”的论述。可见,津液的生成主要在脾(胃),输布主要在肺,排泄主要在肾。津液的生成,体内水液必须通过脾运化,升清作用上输至肺,通过肺的宣发、肃降功能,才能若雾露之溉,熏肤、充身、泽毛,布敷全身。肺为五脏六腑之华盖,为五脏之应天者,其位属阳。肾为水脏,在《素问·水热穴论》有“地气上者”之说,其位属阴。而在《素问·阴阳应象大论》中就有:“清阳为天,浊阴为地;地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”道出了阴升阳降的基本原理。人与自然界有着共同的物质基础和运动规律,脏腑活动也遵循着阴阳升降的基本原理。肺主行水的功能主要是通过肺的宣发与肃降来完成的。通过《素问·经脉别论》我们知道,肺气宣发将人体的津液布散于皮毛周身“若雾露之溉”以充养、润泽、护卫各组织器官,同时又布散卫气于腠理,主司汗孔开合,将部分向下布散,其代谢后的水液不断下降到肾,经肾的气化作用,下输膀胱,生成尿液排出体外,从而维持体内水液代谢的平衡,肺气不利,失于宣肃,则水道不通,故汪昂在《医方集解》有“肺为水之上源,肾为水之下源”之说。
 
    该病例外感风寒,致卫气郁闭,毛窍闭塞,肺气不宣,卫气不得外达充盈于肌表,故见恶寒,发热,身痛,营气涩而不畅,皮毛失养,则见乏力,身痒; 肺为水之上源,通过宣发、肃降功能调节水液代谢,肺气郁闭之重症,宣肃失司,其“通调水道,下输膀胱”之功能不行,则可见小便不畅;肺与大肠相表里,里脏气机不畅,则表腑传化功能亦受影响,则见大便困难一症。患者正直壮年,风寒郁表,闭阻卫气,卫气与邪相争,故可见壮热无汗。综观患者发热,身痒,小便困难,大便秘结诸症,均是由于外感风寒、肺气闭郁这一中医病机所致。
 
    病因病机已明,辨证致此,则该病例虽无一点咳嗽,喘促症状,但用“麻杏石甘汤”为主方宣畅肺气,清泻内热,实为对证明智之举,再配合助膀胱气化、利水液下行之金钱草、萹蓄、瞿麦、茅根,枳壳、桔梗宣畅三焦气机,桑白皮、地骨皮宣肺以荣皮毛,生大黄通肠腑之郁滞,故如此严重病例,曾定伦教授仅3剂而获痊效,正如唐容川在《血证论·脏腑病机论》中所云:“小便虽出于膀胱,而实则肺为水之上源。上源清,则下源自清”,可谓“烛明幽微”之治。

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