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中医学对排尿功能障碍的认识

石学敏调神理脬针法治疗排尿功能障碍经验

石学敏 ( 1938—) ,男,天津中医药大学教授,博士研 究生导师,博士后合作导师,中国工程院院士,国医大师。 第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导 老师。从事针灸学和老年医学临床、科研及教学工作 40 余 年,师古而不泥古,勇于创新,形成了独特的学术思想体 系。临床坚持 “中西结合、融西贯中” 、针药并用、形神兼 备。所创立的醒脑开窍针刺法治疗中风取得了显著疗效,率 先提出针刺手法量学理论,并开展相关研究,使传统针刺手 法向规范化、量化发展,极大地推动了中医现代化进程。 排尿功能障碍是由多种病因引起的以尿急、尿 频、尿失禁、尿潴留为主要症状的症候群,部分患 者可伴有尿痛和尿不尽感等尿路刺激症状。本病患 病范围广泛,包括从儿童到老年各个年龄段的人 群。近些年来,随着泌尿系统疾病发病率的逐步上 升,排尿功能障碍已经成为严重影响患者生活质量 的重要因素之一。本病归属于中医学 “淋证” “癃 闭 ”“遗溺”等范畴,天津中医药大学石学敏教授 治疗排尿功能障碍疗效显著,现将其经验介绍如下。

1 中医学对排尿功能障碍的认识

中医学对排尿功能障碍的认识多责之于肾和膀 胱,认为肾主水司开阖,主津液,开窍于二阴; 膀 胱贮存和排泄尿液,为水腑。即肾为水脏,膀胱为 水腑,在五行同属水,经络互相络属,二者密切相 连,构成脏腑表里相合的关系。尿液的排泄离不开 肾及膀胱的激发和固摄作用。而膀胱的气化功能取 决于肾气的盛衰。肾气充足,气化正常,膀胱固摄 有权,则尿液能够正常地生成,并下注于膀胱贮存 而不漏泄,肾与膀胱之气的作用相互协调,则膀胱 开阖有度,尿液即可定时地从溺窍排出体外。说明 膀胱贮存和排泄尿液的功能依赖于肾与膀胱之气的 升降协调。肾气主上升,膀胱之气主通降。肾气之 升,激发尿液的生成并控制其排泄; 膀胱之气通 降,推动膀胱收缩而排尿。在生理方面,肾与膀胱 密切合作,共同维持体内水液代谢。

若肾和膀胱之气的激发、固摄作用失常,或肾 气不足,气化不利,固摄无权,膀胱开阖无度,既 可出现小便不利甚至癃闭,又可出现尿急、尿频、 遗尿、小便失禁等症状。因此,年高肾气亏虚,或 年幼肾气未充,或房事过度,或久病伤肾,肾气 虚,膀胱失约,以致小便次数频繁,量多而清长, 甚则小便失禁,排尿无力,尿后余沥不尽。若肾气 未充,脑髓不足,元神不能自主,则致遗尿。夜间 阴气盛,阳气衰,故肾气不足者可见夜尿频多。说 明肾和膀胱与排尿功能障碍密切相关。

2 脑神失调、脬宫失司是病机关键

石老师认为,脑神失调、脬宫失司是本病的病 机关键。神为五脏六腑之大主,治疗排尿功能障碍 首先应调神,立意在于使元神之府— — —脑或脊髓功 能正常,调节排尿的功能恢复,主明则下安。 中医学认为,肾藏精、主生殖与发育 , 《灵 枢·决气》曰 : “两神相搏,合而成形,常先身 生,是谓精 ” ; 《灵枢·经脉》曰 : “人始生,先成精 ” ; 《素问·金匮真言论》曰 : “夫精者,身之本 也” 。这里所说的 “精”都是指先天之精而言。后 天之精来源于水谷精微。精是构成人体的基本物 质,也是人体各种机能运动的物质基础。肾主藏 精,而能生髓,髓通于脑 , 《素问·宣明五气》 曰 : “肾主骨 ” ; 《素问·阴阳应象大论》曰 : “肾 生骨髓” 。说明肾精能化生骨髓,肾精的盈亏决定 骨髓及脑髓的空满 。 《灵枢·海论》曰 : “脑为髓 之海” ,脑髓又赖于肾精的不断化生。而关于脑的 功能 ,《素问·脉要精微论》曰 : “头者,精明之 府” ,脑主持精神意识思维活动,故又称 “元神之 府 ” 。《备急千金要方》曰 : “头者,身之元首,人 神之所法,气口精明,三百六十五络,皆上归于 头,头者,诸阳之会也。 ”说明头脑为一身精华之 所在,协调内在脏腑功能,拒邪于外,安神于内, 故 《元气论》曰 : “脑实则神全,神全则气全,气 全则形全,形全则百关调于内,邪消于外” 。说明 脑功能健全的物质基础是脑髓,而脑髓空满依赖于 肾精的盈亏。

多数医家对于排尿功能障碍仅注重了肾主水司 膀胱开阖的功能,而忽视了肾主骨生髓,脊髓上通 于脑,脑为元神之府的功能。脑实则神全,气血运 行、脏腑功能活动、形体运动等也无不受到脑神的 调节和控制,在脑神的调节下有规律地活动。神可 调节阴阳变化,协调脏腑平衡,调整形神、通关 窍、泽肌肤。脑神失调则膀胱开阖无度,导致尿 频、尿急、尿失禁、尿潴留、遗尿等排尿功能障碍。 从现代医学角度分析,神经源性膀胱是控制排 尿的中枢神经 ( 脑或脊髓) 或周围神经受到损害 后,膀胱- 尿道神经调节功能失调引起的排尿功能 障碍。另外,临床常见的脊髓损伤、多发性硬化、 脑血管病变、帕金森病、糖尿病以及手术等引起的 神经损伤均可影响膀胱的功能 [1 ] 。原发性遗尿症 的发生原因包括睡眠觉醒功能发育迟缓,膀胱充盈 期和收缩期感知能力不高,对大脑皮层的刺激强度 低于睡眠觉醒阈值; 膀胱压力感受器功能异常,膀 胱内脏神经功能紊乱,逼尿肌不稳定以及激素分泌 异常、遗传因素和环境因素等。因此,排尿功能障 碍与神经系统功能具有密切关系 ,“脑神失调”在 排尿功能障碍中具有重要意义,是病机之关键。

《史记》记载 “风瘅客脬,难于大小溲,溺 赤。 ”张守节 《正义》曰 : “脬……膀胱也。 ”膀胱 为水腑,膀胱的开阖有度则小便正常。如各种原因 至膀胱贮存和排泄尿液的功能失常,脬宫失司,则 出现淋证、癃闭或遗溺等证。综上所述,正常的排 尿功能离不开脑、肾和膀胱 ( 脬) ,脑神健全,肾 气充足、膀胱开阖有度则排尿正常。

3 调神理脬针法的创立

针对排尿功能障碍的新病机— — —脑神失调、脬 宫失司,石老师确立了 “调神理脬”针法,主穴 为: 内关、人中、三阴交、关元、水道、归来、肾 俞、膀胱俞。首取内关、人中以醒脑调神,健脑宁 心,安神益志; 三阴交为三条阴经交会之所,对于 肝脾肾三脏均有调节作用,三脏功能得调,脑髓化 生有源,脑神得以全,肾气得以升; 关元为人身元 气之根,补元气、助气化、利小便; 水道、归来分 别为任脉与足阳明胃经之穴,以建中州,利水道, 通小便; 肾俞、膀胱俞为背俞穴,具有调理脏腑, 助气化司开阖之功能; 诸穴合用,标本兼治,疗效 卓著。对于尿潴留患者小腹部的穴位禁针,待排尿 后再行针刺。

3. 1 量学规范

内关直刺 1 寸,施捻转提插泻法 1min; 人中 针尖方向刺向鼻中膈,施雀啄泻法,以眼球湿润为 度; 三阴交直刺 1 寸,施捻转补法 1min; 关元直 刺 1 ~1. 5 寸,以提插补法得气后,用 1 寸艾炷置 针柄上做温针灸,燃尽为度; 水道、归来直刺 1 ~ 1. 5 寸,施呼吸补法 1min,令酸胀感放射至前阴, 针后加艾灸; 肾俞、膀胱俞直刺 1 ~ 1. 5 寸,施捻 转补法 1min; 留针 20min; 每日针刺 1 次,10 次 为 1 个疗程。

3. 2 随证加减

石老师治疗本病多在主穴的基础上根据病情灵 活加减,淋证加次髎、秩边透水道; 兼有发热加合 谷、外关; 结石加委阳、然谷; 尿血加血海。其中 次髎俯卧位直刺,提插泻法 1min; 秩边透水道, 令患者侧卧位,双腿屈膝,以 6 寸针向秩边进针, 迅速提插泻法透向水道,至针感达到前阴及肛门会 阴为度。癃闭加秩边透水道、中极。脾肾阳虚者加 脾俞; 膀胱积热加阴陵泉、复溜。脊髓损伤所致神 经性尿失禁加华佗夹脊穴、八髎。华佗夹脊刺在棘 突旁开 5 分处进针 1 ~1. 5 寸,施平补平泻手法。 淋证的治法古有忌补之说 , 《证治汇补》曰: “气得补而愈胀,气得补而愈涩,热得补而愈盛” 。 但石老师认为,本病初起多为实热,治宜通利,忌 用补法; 后期多虚或虚中夹实,治宜兼用补法; 若 脾虚气陷应补脾益气,肾元虚衰当补肾固气,切忌大利大下。通利可局部取穴为主,配合俞募穴之中 极、膀胱俞,以达利尿、排石、定痛、清淋之功。 益气固元用关元,针后加艾灸以振奋元阳,助气化 利排石。总之本病病程有长有短,体质有强有弱, 或泻或补,或攻补兼施,须因人而宜,灵活加减, 方能获效。

遗尿与先天不足、脏腑功能失调相关,尤其是 肺、脾、肾功能失调有关,在八纲辨证多属虚寒性 病变,故在治疗中重视温补脾肾,益气固摄的原 则。在针刺手法上掌握以 “温补” 为主,根据 “任为阴脉之海,总任一身之阴”的理论,主要选 用任脉和三阴经的穴位,以补元气、培肾气、益脾 气,使三焦气化通调膀胱功能恢复,以达到控制尿 液,约束有权的效果。

3. 3 针刺治疗排尿功能障碍的机理

研究发现,针刺治疗淋证能快速解除输尿管痉 挛而缓解疼痛,能使输尿管蠕动波幅增大,随着针 刺强度的增加,输尿管蠕动波幅再度增大,尿流量 亦随之增多,从而达到止痛、利尿、排石作用 [1 ] 。 针刺能够直接引起膀胱收缩并增加其收缩力; 可引 起下丘脑后部及延髓网状结构单位放电频率增加, 随后发生膀胱反应,表明针效是通过排尿中枢而实 现的,可使桥脑排尿中枢单位放电和膀胱压力增 加,从而通过兴奋桥脑排尿中枢来调节膀胱的功 能 [2 ] 。另外,针刺在促进神经系统发育、缓解逼 尿肌强直性痉挛方面效果显著,能够从根本上调整 脏腑功能,促进排尿功能的恢复。提示针刺不仅能 够兴奋排尿中枢而调节膀胱的排尿功能,而且可以 直接调节输尿管和膀胱功能,使尿液排出功能得以 正常。

4 典型案例

患者,男,27 岁,2015 年 4 月 2 日初诊。主 诉: 尿频、尿道灼热疼痛 7 天。患者近 1 个月来因 工作紧张,过度劳累,于 7 天前晨起突发腰痛、尿 急、尿痛、少腹疼痛,会阴部坠胀不适,遂就诊于 我院泌尿外科,考虑为急性前列腺炎,口服药物治 疗 ( 具体用药不详) 效果不显。刻诊: 神清,表 情痛苦,身无发热,尿频、尿急、尿痛,尿色黄, 少腹胀痛,痛引会阴及睾丸,腰痛,性功能减弱, 纳可,大便难,两日一行。既往体健,否认有药物 及食物过敏史。查小腹部轻压痛,舌红、苔黄腻, 脉滑数。心率: 102 次/分,血压: 120/80mmHg。 彩超提示: 前列腺肿大,体积 5. 0cm × 4. 6cm × 3. 8cm。中医诊断为淋证 ( 热淋) ,治以调神理脬、 清热利湿、通淋止痛。针灸处方: 内关 ( 双侧) 、 人中、三阴交 ( 双侧) 、中极、关元、水道、肾俞 ( 双侧) 、膀胱俞 ( 双侧) 、曲泉 ( 双侧) 、筑宾 ( 双侧) 、太溪 ( 双侧) 、复溜 ( 双侧) 。得气后留 针 30min,每日 1 次。内关、人中、中极、关元、 水道、膀胱俞用泻法,使针感向下腹部传导; 三阴 交、肾俞用补法; 曲泉、筑宾、太溪、复溜采用平 补平泻手法。治疗 2 次后,患者症状缓解,尿频、 尿急、尿痛减轻,尿色较前澄清,偶有少腹胀痛; 二诊在原方基础上加太冲以疏肝理气,调理气机; 减水道、太溪、复溜,治疗 7 次后,尿道灼烧感、 尿急、尿痛、少腹胀痛等症状消失,无腰痛,大便 正常,临床痊愈。嘱禁食辛辣刺激性食物,注意 休息。

按语: 本病属中医学 “淋浊”范畴 。“淋”是 指小便点滴淋沥,兼有痛感 ,“浊”即白浊,茎中 热痛,溺道窍端时有脓状黏液排出。淋证可兼浊, 浊症又常挟淋 。 《诸病源候论》曰 : “诸淋者,由 肾虚而膀胱热故也,……肾虚则小便数,膀胱热则 水下泄,数而且涩,则淋沥不宜。 ”淋浊的病因病 机多因于忍精不泄,致败精留阻,或欲心暗动,意 淫于外,败精留滞精关溺窍,积久化为瘀腐不散, 加之肾虚不足,脑神失调所致,属本虚标实证,标 实是败精宿腐,湿热下注; 本虚是肾气亏虚。内 关、人中调理脑神; 三阴交调三阴经气,能通利下 焦; 肾俞、太溪、复溜以滋补肾阴,益精补髓; 曲 泉、筑宾、水道化浊止痛; 中极、膀胱俞为俞募配 穴利尿通淋; 关元既为补虚要穴,又有利尿通淋之 功。辨清标本缓急,治以标本兼顾,选穴得当,手 法适宜,获得良效。

来源:中医杂志 作者:李桂平

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