石学敏调神理脬针法治疗排尿功能障碍经验
石学敏 ( 1938—) ，男，天津中医药大学教授，博士研 究生导师，博士后合作导师，中国工程院院士，国医大师。 第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导 老师。从事针灸学和老年医学临床、科研及教学工作 40 余 年，师古而不泥古，勇于创新，形成了独特的学术思想体 系。临床坚持 “中西结合、融西贯中” 、针药并用、形神兼 备。所创立的醒脑开窍针刺法治疗中风取得了显著疗效，率 先提出针刺手法量学理论，并开展相关研究，使传统针刺手 法向规范化、量化发展，极大地推动了中医现代化进程。 排尿功能障碍是由多种病因引起的以尿急、尿 频、尿失禁、尿潴留为主要症状的症候群，部分患 者可伴有尿痛和尿不尽感等尿路刺激症状。本病患 病范围广泛，包括从儿童到老年各个年龄段的人 群。近些年来，随着泌尿系统疾病发病率的逐步上 升，排尿功能障碍已经成为严重影响患者生活质量 的重要因素之一。本病归属于中医学 “淋证” “癃 闭 ”“遗溺”等范畴，天津中医药大学石学敏教授 治疗排尿功能障碍疗效显著，现将其经验介绍如下。
1 中医学对排尿功能障碍的认识
中医学对排尿功能障碍的认识多责之于肾和膀 胱，认为肾主水司开阖，主津液，开窍于二阴; 膀 胱贮存和排泄尿液，为水腑。即肾为水脏，膀胱为 水腑，在五行同属水，经络互相络属，二者密切相 连，构成脏腑表里相合的关系。尿液的排泄离不开 肾及膀胱的激发和固摄作用。而膀胱的气化功能取 决于肾气的盛衰。肾气充足，气化正常，膀胱固摄 有权，则尿液能够正常地生成，并下注于膀胱贮存 而不漏泄，肾与膀胱之气的作用相互协调，则膀胱 开阖有度，尿液即可定时地从溺窍排出体外。说明 膀胱贮存和排泄尿液的功能依赖于肾与膀胱之气的 升降协调。肾气主上升，膀胱之气主通降。肾气之 升，激发尿液的生成并控制其排泄; 膀胱之气通 降，推动膀胱收缩而排尿。在生理方面，肾与膀胱 密切合作，共同维持体内水液代谢。
若肾和膀胱之气的激发、固摄作用失常，或肾 气不足，气化不利，固摄无权，膀胱开阖无度，既 可出现小便不利甚至癃闭，又可出现尿急、尿频、 遗尿、小便失禁等症状。因此，年高肾气亏虚，或 年幼肾气未充，或房事过度，或久病伤肾，肾气 虚，膀胱失约，以致小便次数频繁，量多而清长， 甚则小便失禁，排尿无力，尿后余沥不尽。若肾气 未充，脑髓不足，元神不能自主，则致遗尿。夜间 阴气盛，阳气衰，故肾气不足者可见夜尿频多。说 明肾和膀胱与排尿功能障碍密切相关。
2 脑神失调、脬宫失司是病机关键
石老师认为，脑神失调、脬宫失司是本病的病 机关键。神为五脏六腑之大主，治疗排尿功能障碍 首先应调神，立意在于使元神之府— — —脑或脊髓功 能正常，调节排尿的功能恢复，主明则下安。 中医学认为，肾藏精、主生殖与发育 ， 《灵 枢·决气》曰 : “两神相搏，合而成形，常先身 生，是谓精 ” ; 《灵枢·经脉》曰 : “人始生，先成精 ” ; 《素问·金匮真言论》曰 : “夫精者，身之本 也” 。这里所说的 “精”都是指先天之精而言。后 天之精来源于水谷精微。精是构成人体的基本物 质，也是人体各种机能运动的物质基础。肾主藏 精，而能生髓，髓通于脑 ， 《素问·宣明五气》 曰 : “肾主骨 ” ; 《素问·阴阳应象大论》曰 : “肾 生骨髓” 。说明肾精能化生骨髓，肾精的盈亏决定 骨髓及脑髓的空满 。 《灵枢·海论》曰 : “脑为髓 之海” ，脑髓又赖于肾精的不断化生。而关于脑的 功能 ，《素问·脉要精微论》曰 : “头者，精明之 府” ，脑主持精神意识思维活动，故又称 “元神之 府 ” 。《备急千金要方》曰 : “头者，身之元首，人 神之所法，气口精明，三百六十五络，皆上归于 头，头者，诸阳之会也。 ”说明头脑为一身精华之 所在，协调内在脏腑功能，拒邪于外，安神于内， 故 《元气论》曰 : “脑实则神全，神全则气全，气 全则形全，形全则百关调于内，邪消于外” 。说明 脑功能健全的物质基础是脑髓，而脑髓空满依赖于 肾精的盈亏。
多数医家对于排尿功能障碍仅注重了肾主水司 膀胱开阖的功能，而忽视了肾主骨生髓，脊髓上通 于脑，脑为元神之府的功能。脑实则神全，气血运 行、脏腑功能活动、形体运动等也无不受到脑神的 调节和控制，在脑神的调节下有规律地活动。神可 调节阴阳变化，协调脏腑平衡，调整形神、通关 窍、泽肌肤。脑神失调则膀胱开阖无度，导致尿 频、尿急、尿失禁、尿潴留、遗尿等排尿功能障碍。 从现代医学角度分析，神经源性膀胱是控制排 尿的中枢神经 ( 脑或脊髓) 或周围神经受到损害 后，膀胱- 尿道神经调节功能失调引起的排尿功能 障碍。另外，临床常见的脊髓损伤、多发性硬化、 脑血管病变、帕金森病、糖尿病以及手术等引起的 神经损伤均可影响膀胱的功能 ［1 ］ 。原发性遗尿症 的发生原因包括睡眠觉醒功能发育迟缓，膀胱充盈 期和收缩期感知能力不高，对大脑皮层的刺激强度 低于睡眠觉醒阈值; 膀胱压力感受器功能异常，膀 胱内脏神经功能紊乱，逼尿肌不稳定以及激素分泌 异常、遗传因素和环境因素等。因此，排尿功能障 碍与神经系统功能具有密切关系 ，“脑神失调”在 排尿功能障碍中具有重要意义，是病机之关键。
《史记》记载 “风瘅客脬，难于大小溲，溺 赤。 ”张守节 《正义》曰 : “脬……膀胱也。 ”膀胱 为水腑，膀胱的开阖有度则小便正常。如各种原因 至膀胱贮存和排泄尿液的功能失常，脬宫失司，则 出现淋证、癃闭或遗溺等证。综上所述，正常的排 尿功能离不开脑、肾和膀胱 ( 脬) ，脑神健全，肾 气充足、膀胱开阖有度则排尿正常。
3 调神理脬针法的创立
针对排尿功能障碍的新病机— — —脑神失调、脬 宫失司，石老师确立了 “调神理脬”针法，主穴 为: 内关、人中、三阴交、关元、水道、归来、肾 俞、膀胱俞。首取内关、人中以醒脑调神，健脑宁 心，安神益志; 三阴交为三条阴经交会之所，对于 肝脾肾三脏均有调节作用，三脏功能得调，脑髓化 生有源，脑神得以全，肾气得以升; 关元为人身元 气之根，补元气、助气化、利小便; 水道、归来分 别为任脉与足阳明胃经之穴，以建中州，利水道， 通小便; 肾俞、膀胱俞为背俞穴，具有调理脏腑， 助气化司开阖之功能; 诸穴合用，标本兼治，疗效 卓著。对于尿潴留患者小腹部的穴位禁针，待排尿 后再行针刺。
3. 1 量学规范
内关直刺 1 寸，施捻转提插泻法 1min; 人中 针尖方向刺向鼻中膈，施雀啄泻法，以眼球湿润为 度; 三阴交直刺 1 寸，施捻转补法 1min; 关元直 刺 1 ～1. 5 寸，以提插补法得气后，用 1 寸艾炷置 针柄上做温针灸，燃尽为度; 水道、归来直刺 1 ～ 1. 5 寸，施呼吸补法 1min，令酸胀感放射至前阴， 针后加艾灸; 肾俞、膀胱俞直刺 1 ～ 1. 5 寸，施捻 转补法 1min; 留针 20min; 每日针刺 1 次，10 次 为 1 个疗程。
3. 2 随证加减
石老师治疗本病多在主穴的基础上根据病情灵 活加减，淋证加次髎、秩边透水道; 兼有发热加合 谷、外关; 结石加委阳、然谷; 尿血加血海。其中 次髎俯卧位直刺，提插泻法 1min; 秩边透水道， 令患者侧卧位，双腿屈膝，以 6 寸针向秩边进针， 迅速提插泻法透向水道，至针感达到前阴及肛门会 阴为度。癃闭加秩边透水道、中极。脾肾阳虚者加 脾俞; 膀胱积热加阴陵泉、复溜。脊髓损伤所致神 经性尿失禁加华佗夹脊穴、八髎。华佗夹脊刺在棘 突旁开 5 分处进针 1 ～1. 5 寸，施平补平泻手法。 淋证的治法古有忌补之说 ， 《证治汇补》曰: “气得补而愈胀，气得补而愈涩，热得补而愈盛” 。 但石老师认为，本病初起多为实热，治宜通利，忌 用补法; 后期多虚或虚中夹实，治宜兼用补法; 若 脾虚气陷应补脾益气，肾元虚衰当补肾固气，切忌大利大下。通利可局部取穴为主，配合俞募穴之中 极、膀胱俞，以达利尿、排石、定痛、清淋之功。 益气固元用关元，针后加艾灸以振奋元阳，助气化 利排石。总之本病病程有长有短，体质有强有弱， 或泻或补，或攻补兼施，须因人而宜，灵活加减， 方能获效。
遗尿与先天不足、脏腑功能失调相关，尤其是 肺、脾、肾功能失调有关，在八纲辨证多属虚寒性 病变，故在治疗中重视温补脾肾，益气固摄的原 则。在针刺手法上掌握以 “温补” 为主，根据 “任为阴脉之海，总任一身之阴”的理论，主要选 用任脉和三阴经的穴位，以补元气、培肾气、益脾 气，使三焦气化通调膀胱功能恢复，以达到控制尿 液，约束有权的效果。
3. 3 针刺治疗排尿功能障碍的机理
研究发现，针刺治疗淋证能快速解除输尿管痉 挛而缓解疼痛，能使输尿管蠕动波幅增大，随着针 刺强度的增加，输尿管蠕动波幅再度增大，尿流量 亦随之增多，从而达到止痛、利尿、排石作用 ［1 ］ 。 针刺能够直接引起膀胱收缩并增加其收缩力; 可引 起下丘脑后部及延髓网状结构单位放电频率增加， 随后发生膀胱反应，表明针效是通过排尿中枢而实 现的，可使桥脑排尿中枢单位放电和膀胱压力增 加，从而通过兴奋桥脑排尿中枢来调节膀胱的功 能 ［2 ］ 。另外，针刺在促进神经系统发育、缓解逼 尿肌强直性痉挛方面效果显著，能够从根本上调整 脏腑功能，促进排尿功能的恢复。提示针刺不仅能 够兴奋排尿中枢而调节膀胱的排尿功能，而且可以 直接调节输尿管和膀胱功能，使尿液排出功能得以 正常。
4 典型案例
患者，男，27 岁，2015 年 4 月 2 日初诊。主 诉: 尿频、尿道灼热疼痛 7 天。患者近 1 个月来因 工作紧张，过度劳累，于 7 天前晨起突发腰痛、尿 急、尿痛、少腹疼痛，会阴部坠胀不适，遂就诊于 我院泌尿外科，考虑为急性前列腺炎，口服药物治 疗 ( 具体用药不详) 效果不显。刻诊: 神清，表 情痛苦，身无发热，尿频、尿急、尿痛，尿色黄， 少腹胀痛，痛引会阴及睾丸，腰痛，性功能减弱， 纳可，大便难，两日一行。既往体健，否认有药物 及食物过敏史。查小腹部轻压痛，舌红、苔黄腻， 脉滑数。心率: 102 次/分，血压: 120/80mmHg。 彩超提示: 前列腺肿大，体积 5. 0cm × 4. 6cm × 3. 8cm。中医诊断为淋证 ( 热淋) ，治以调神理脬、 清热利湿、通淋止痛。针灸处方: 内关 ( 双侧) 、 人中、三阴交 ( 双侧) 、中极、关元、水道、肾俞 ( 双侧) 、膀胱俞 ( 双侧) 、曲泉 ( 双侧) 、筑宾 ( 双侧) 、太溪 ( 双侧) 、复溜 ( 双侧) 。得气后留 针 30min，每日 1 次。内关、人中、中极、关元、 水道、膀胱俞用泻法，使针感向下腹部传导; 三阴 交、肾俞用补法; 曲泉、筑宾、太溪、复溜采用平 补平泻手法。治疗 2 次后，患者症状缓解，尿频、 尿急、尿痛减轻，尿色较前澄清，偶有少腹胀痛; 二诊在原方基础上加太冲以疏肝理气，调理气机; 减水道、太溪、复溜，治疗 7 次后，尿道灼烧感、 尿急、尿痛、少腹胀痛等症状消失，无腰痛，大便 正常，临床痊愈。嘱禁食辛辣刺激性食物，注意 休息。
按语: 本病属中医学 “淋浊”范畴 。“淋”是 指小便点滴淋沥，兼有痛感 ，“浊”即白浊，茎中 热痛，溺道窍端时有脓状黏液排出。淋证可兼浊， 浊症又常挟淋 。 《诸病源候论》曰 : “诸淋者，由 肾虚而膀胱热故也，……肾虚则小便数，膀胱热则 水下泄，数而且涩，则淋沥不宜。 ”淋浊的病因病 机多因于忍精不泄，致败精留阻，或欲心暗动，意 淫于外，败精留滞精关溺窍，积久化为瘀腐不散， 加之肾虚不足，脑神失调所致，属本虚标实证，标 实是败精宿腐，湿热下注; 本虚是肾气亏虚。内 关、人中调理脑神; 三阴交调三阴经气，能通利下 焦; 肾俞、太溪、复溜以滋补肾阴，益精补髓; 曲 泉、筑宾、水道化浊止痛; 中极、膀胱俞为俞募配 穴利尿通淋; 关元既为补虚要穴，又有利尿通淋之 功。辨清标本缓急，治以标本兼顾，选穴得当，手 法适宜，获得良效。
来源：中医杂志 作者：李桂平