吴某,女,32岁,2012年3月14日诊。
主因“双下肢水肿6年余,加重伴咽痛、咳嗽3天”来诊。现症:形体肥胖,咽红充血,左侧扁桃体Ⅰ°肿大,双下肢中度指凹性水肿,小便量少,小便时泡沫多,大便干。舌暗红,舌体廋,苔薄白,脉浮,重取尺脉沉细。尿常规示:蛋白3+,潜血3+。西医诊断为慢性肾小球肾炎。中医诊断为水肿。
证属:肾虚水泛,风热上扰。
治以:补肾利水,疏风解毒。
处方:益母草30克,白茅根30克,女贞子15克,旱莲草15克,山萸肉15克,土茯苓15克,金樱子15克,芡实15克,枸杞子15克,泽泻15克,车前子15克(包煎),牛蒡子10克,射干10克,板蓝根15克,女贞子15克,瓜蒌15克,甘草3克。中药7剂,水煎450毫升,分早中晚3次温服,日1剂。
二诊(3月21日):已无咳嗽及咽痛,仍双下肢水肿,小便量少,小便时泡沫多。去射干及牛子,加浮萍15克。取14剂。
三诊(4月4日):双下肢水肿稍减轻,小便量可,小便时泡沫减轻。查尿常规示:蛋白2+,潜血3+。
调整处方:益母草30克,白茅根30克,女贞子15克,旱莲草15克,土茯苓20克,防风10克,金樱子30克,芡实30克,板蓝根15克,瓜蒌15克,浮萍15克,薏苡仁30克,枸杞15克,泽泻15克,车前子15克,仙灵脾15克,五味子5克,甘草3克。予30剂。
四诊(5月5日):双下肢轻微指凹性水肿,小便量可,小便时泡沫明显减轻。查尿常规示:蛋白1+,潜血2+。四诊处方加三七粉3克(冲服),并予云南白药1克,每日2次,用中药煎剂冲服。取30剂。
五诊(6月5日):双下肢轻微指凹性水肿,小便量可,小便时泡沫明显减轻。查尿常规示:蛋白1+,潜血1+。继服五诊处方,取30剂,停用云南白药。
六诊(7月6日):双下肢无明显指凹性水肿,小便量可,小便时泡沫明显减轻。查尿常规示:蛋白±,潜血1+。继服六诊处方30剂。
药后双下肢已无水肿,查尿常规已正常。
按 患者初诊时,乃风水之象,“肺为水之上源”,风邪外袭,肺失宣发肃降,津液运化失常,故见水肿。风水时加牛子、射干、板蓝根以清热解毒利咽。金樱子及芡实乃水陆二仙丹,具有涩精、消蛋白之功。“久病入络”,瘀血在长期水肿的形成中具有作用,益母草及白茅根活血利水消肿,改善血液微循环。慢性肾炎患者常无肉眼血尿,但显微镜亦乃望诊之延伸,故尿常规及尿镜检中潜血亦乃尿血,三七粉活血止血,具有“活血不伤正,止血不留瘀”之特点。对于血尿明显者,可予云南白药,疗效更著。尿中之蛋白皆乃人体精微物质,长期漏于体外,必致脾肾两虚。故用女贞子、旱莲草、枸杞、山萸肉、覆盆子、菟丝子补肾填精,土茯苓、薏米健脾利湿。芡实合金樱子涩精止遗,乃陈宝贵教授治疗尿蛋白常用对药。本类疾病,病程长,故需坚持服药,待症状好转后可改予中药散剂以利服用及巩固疗效。