山东中医药大学中医学院 王静静，杨牧，尤可
关键词 心肾综合征；分型；中医；西医；发病机制
心肾综合征（cardiorenalsyndromes，CRS）指心 脏或肾脏中一脏病变引起另一脏器损伤，二者互为因 果，互相影响而引起恶性循环的一类综合征。临床数 据表明，心脏疾病可以直接导致肾功能恶化，反之亦 然 [1] 。心力衰竭和肾功能不全的发病率已逐年增加， 两者合并预后更差 [2] 。急性失代偿性心衰患者中有 25%~33% 可发展成 CRS [3] 。此外，肾功能不全严重影 响心衰患者的预后。研究发现，在各年龄段慢性肾脏 病患者中，有 50% 死于 CRS [4] 。随着老龄化加重以及 伴随高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，CRS 的发 病率不断增加 [5] 。心肾综合征不但增加患者住院时间 而且对社会造成极大的经济负担。其治疗难度大，效 果差，预后不良，因此越来越受到人们的重视。明确 CRS 的发病机制，采取早期干预措施，可以更好的预 防心肾综合征的发生并能改善预后。我们从中西医 结合角度对心肾综合征的发病机制作相关论述。 概念及分型 中医学上无“心肾综合征”的概念。一般根据临 床表现，将该病归属“水气病”“心悸”“喘促”“胸痹”“痰 饮”“水肿”等范畴 [6] 。2005 年荷兰学者 Bongartz 首 次提出心肾综合征的概念，即狭义的心肾综合征，指 严重的慢性心力衰竭出现慢性肾功能不全的一类综合 征。2008 年，Ronco 等 [1，7] 对 CRS 的定义作了进一步 细化并首次制定出对 CRS 的分型的共识，将 CRS 分 为 5 个亚型：Ⅰ型（急性心肾综合征）为急性心脏病变 引起的急性肾损伤（acutukidneyinjury，AKI）；Ⅱ型 （慢性心肾综合征）为慢性心脏病变引起的慢性肾脏 病；Ⅲ型（急性肾心综合征）为急性肾功能损伤引起的 急性心脏病变；Ⅳ型（慢性肾心综合征）为慢性肾脏病 导致的慢性心脏病变；Ⅴ型（继发性心肾综合征）为系 统性疾病同时继发心脏和肾脏病变。
中 医
心肾阴阳生理关系密切，心肾发生病变常常是相 互影响的，此认识正好与西方医学心肾同病的观点相 合 [8] 。有关心肾综合征发病机制的中医学认识主要集 中在心肾不交和阳虚饮停两个方面。
1 心肾不交
在中医学理论中，心藏神，属火属阳；肾藏精，属 水属阴。心肾处于阴阳相交，水火相济的状态。正如 《傅青主男科·卷上》所说：“肾，水脏也；心，火脏也。 心肾相克而实相须。肾无心之火，则水寒；心无肾之 水，则火炽。心必得肾水的滋润，肾必得心火的温暖”。 心肾相交包括阴阳相交，水火相交，心肾之气相交 [9] 。 此三者中任何一方面出现问题，都会打破心肾之间的 平衡制约机制，导致心肾功能失调。周育平等 [10] 指出， CRS 是心肾相交理论在临床中最为直接的体现。
2 阳虚饮停
心肾综合征，中医学上称为“心悸”“水肿”等。 涵盖了“阳虚饮停”的发病机制。张彤等 [11] 认为 CRS 的主要原因是肾阳虚，阳气亏虚，无力推动血液运行， 瘀血阻滞，血不利则为水，水气下行，发为水肿病，水 气凌心，发为心悸。杨晓媛等 [12] 认为，本病病机为心 肾脏腑虚衰，日久致心肾阳虚，兼有瘀血、痰饮、水气 等，随气机升降，可泛溢肌肤、内停胸腹、凌心射肺。
西 医
以往有关 CRS 发病机制的认识主要集中在血流 动力学因素上 [5] 。随着研究的深入，人们认识到包括 炎症、氧化应激、药物、内皮损伤等多种因素均参与了 CRS 的发生。
1 血流动力学改变
心肾之间的相互影响通常可以用细胞外液体量 的动态变化及血压控制水平衡量 [5] 。血流动力学改变 与 CRS 的发生密切相关。Michael 等 [13] 认为血流动 力学因素在急性失代偿性心衰（acutudecompensated heartfailure，ADHF）引起的 CRS 中扮演重要角色。
1.1 神经激素系统激活 当 ADHF 发生时，心输出量 （cardiacoutput，CO）及机体有效循环血容量（effective circulationfluidvolume，ECFV）下降，使神经内分泌 系统激活。肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（renin angiotensionaldosterone，RAAS）激活，一方面使水钠 潴留，增加心脏负荷；另一方面使血管紧张素Ⅱ释放 增加，管球反应下降，肾血管收缩，肾小球过滤下降。 机体动脉血压下降，在压力感受器的作用下激活交感 神经系统（sympatheticnervoussystem，SNS），使肾血 管收缩，肾小球滤过率下降。由此，引起肾脏再灌注 减少，肾功能受损。此外，RAAS 与交感神经系统之间 可以相互影响。正常情况下，人体在代谢调节失衡时， 可通过神经激素反应实现自我调节。因此，在神经激 素调节下，通过收缩血管，升高血压肾脏可以实现再 灌注。然而，当 CO 严重下降时，机体自我调节机制无 法代偿，最终导致 CRS 发生。
1.2 中心静脉压改变 相关报道已经证实中心静脉 压（centralvenouspressure，CVP）越高，肾小球率过滤 （GFR）下降越明显 [14-15] 。在各种原因引起的 CVP 升 高的同时，肾静脉压力增加，肾间质毛细血管充盈并 挤压周围肾小管，肾小管塌陷，直接导致肾小球率过 滤下降 [16] 。Mullens 等 [17] 研究发现，急性肾损伤（acute kidneyinjury，AKI）在伴有高心脏指数（cardiacin- dex，CI）和高 CVP 的病人中发病率明显升高。Dam- man 等 [14] 通过追踪调查各类心血管病患者发现，CVP 越高伴随着 GFR 越低。另一方面，来自 ESCAPE 的 研究 [18] 称增加CVP与AKI的发生无关。Damman等 [14] 指出 CVP 越低，更易引发 AKI。对于给予大剂量利尿 剂的患者来说，CVP 降低伴随着动脉血压及有效循环 血量下降，势必影响肾脏灌注，严重者可导致 AKI 的 发生 [13] 。
1.3 血管内皮功能下降 血管内皮功能改变影响血 流动力学变化。血管损伤在 CRS 发病过程中扮演关 键性角色 [19] 。Wang 等 [20] 报导了在早期慢性肾脏病 动物模型中，尿毒症发生与内皮改变之间存在极大的 相关性。动脉内皮功能下降，血管变得僵硬，弹性较 差，直接影响动脉血压及心脏灌注 [19，21] 。
1.4 影响血流动力学的其他因素 在 CO 正常的情 况下，单侧或双侧肾动脉狭窄，可导致 RBF 下降。这 种 CO 与 RBF 间非对称性的下降在慢性心衰及慢 性肾脏病患者中可达 40% 左右 [22] 。此外长期应用 RAAS 阻断剂及 NSAID 可以抑制自我调节机制及肾 脏管球反馈机制，使 RBF 下降，诱发 CRS 出现 [13] 。脓 毒症、感染性休克、严重贫血等可导致心肾发生缺血 再灌注损伤。
2 非血流动力学因素
2.1 神经内分泌系统激活 神经内分泌系统的激活 在 CRS 发病过程中扮演重要角色。其不仅可以导致 血流动力学改变，而且可以促进凋亡，影响免疫系统 功能，加重氧化应激损伤 [23-24] 。
2.2 炎症反应 炎症反应是导致 CRS 的重要因素之 一 [25] 。各种致炎因子导致血管内皮损伤，促进炎性反 应及神经激素激活，加重心衰和肾衰。在有关急慢性 肾脏病动物模型的研究中发现，炎症反应是主要的病 理表现，并且可以检测到大量促炎症因子 [26] 。最近研 究发现，单核巨噬细胞系统通过血管内皮生长因子参 与调节机体容量及血压变化。尤其是巨噬细胞或许 参与对抗高血压及液体超载的机制。在系统炎症反 应下，单核及巨噬细胞增加，组织间隙水钠潴留，使液 体超载或出现梗阻，可引起 ADHF 或 AKI [13] 。Virzi 等 报道在 ADHF 病人中，炎症反应明显增强，且各种促 炎症细胞活素类物质明显增加，导致免疫调节机制破 坏，引起细胞凋亡 [27] 。脓毒症 AKI 通过炎症反应导 致免疫调节失衡，对心脏和肾脏组织均造成损伤 [28] 。 Broccaa 等研究发现与正常人相比，CRS Ⅴ型患者 IL-6、IL-10、IL-8 水平明显升高 [29] 。
2.3 氧化应激反应 心脏和肾脏含有大量线粒体， 线粒体是细胞内超氧化物等活性氧（reactiveoxygen species，ROS）的主要来源 [30] 。机体在缺氧状态下，由 于线粒体氧化磷酸化解离及膜完整性破坏，使来自呼 吸链复合物Ⅰ、Ⅲ的 ROS 增加 [31] 。ROS 可诱导细胞 凋亡因子释放，促使细胞凋亡，引起内皮损伤并进而 激发炎症反应。研究发现，较高的氧自由基可以阻滞 线粒体酶，损伤 DNA，进一步导致细胞凋亡 [32] 。相关 临床研究证实，在心衰及慢性肾脏病过程中均伴随着 氧化应激反应。RAAS 及 SNS 激活、炎症反应、血管 梗阻等均可以通过复杂途径引起 ROS 生成增加，造成 氧化应激损伤 [33] 。
2.4 一氧化氮（NO）减少 一氧化氮（NO）可扩张小 血管，改善心肌供血。现代研究发现，NO 在对抗动脉 粥样硬化血管损伤中发挥重要作用 [19] 。NO 与 ROS 之间处于动态平衡状态。NO 生成减少，导致心肌发 生缺血损伤，同时打破两者之间的动态平衡机制。相 关研究表明，NO 减少与 ROS 增多可以改变脏器功能， 并导致细胞间循环抑制，线粒体损伤，细胞凋亡，加重 心肌细胞和肾脏固有细胞的炎症反应 [33] 。此外，炎症 反应加速 NO 转变为过氧化亚硝酸盐，后者可以使线 粒体功能下降，损伤心肌及肾脏细胞 [34] 。
2.5 药物因素 现代研究发现，心肾毒性药物的长期 应用可以损伤心肾功能。对比剂、利尿剂、ACE 阻断 剂等药物的长期或过度应用可以导致心肌缺血。肾 毒性药物的长期应用可导致尿毒症，进而引起电解质 代谢紊乱，间接引起心律失常，严重者可诱发心力衰 竭 [12] 。 展 望 CRS 发病机制复杂，有关这方面的研究还在不断 深入。目前针对心肾综合征的治疗措施，主要集中在 发病之后的对症处理上，缺乏系统全面的诊疗方案。 此外，国内外尚未发现有关 CRS 预防治疗的确切的循 证医学依据。针对 CRS 治疗的根本措施应该是早预 防，早治疗。通过研究心肾综合征的中西医发病机制， 希望能够从中西医结合的角度为临床工作者提供系 统全面的诊疗依据。通过采取中西医结合的治疗措 施，有效的治疗或预防心肾综合征。
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