张锡纯学术经验拾珠之治肾病思想探要
张锡纯（1860年-1933年） ， 字寿甫， 山东诸城 籍， 河北省盐山县人， 近现代中西医汇通学派之泰 斗。 其精研《神农本草经》 《黄帝内经》 《难经》 ， 旁 参张仲景， 历代各家之说无不披览。 其 “法古不拘， 大胆创新” ， 且汇通西学， 常起危殆之证， 活人无数。 所著《医学衷中参西录》洋洋百万言， 绝少凿空臆 说， 广受推崇， 谓： “费尽心神五十秋， 中西合撰几研 究； 瑶编字字皆珠玉， 普济苍黎遍九州” [1] 。 余习医屈 屈经年， 亦感佩于张氏自序云： “人生有大愿力， 而后 有大建树……故学医者为身家温饱计则愿力小， 为 济世活人计则愿力大” [1] ， 念念不忘者， 医者拳拳之 心尔。
张锡纯对肾系病论述多见于《医学衷中参西录》 治淋泱及癃闭方两节中， 其余章节亦有散见论理及 医案。 其论述系统且精辟， 且颇多新意与建树， 其中 诸多见解又与现代医学所契合， 阅之不由抚掌， 故略 为概述， 望读者有所飨。
淋证
1. 张锡纯于治淋证遣方多灵巧而明晰， 疗效凿 凿 理血汤补虚滋阴清热， 膏淋汤以潞党参总提气 化以斡旋， 辅以补虚收摄之山药、 芡实， 固脱化滞之 生龙骨、 生牡蛎等， 治肾虚暗生内热， 溲如脂膏； 气淋 以黄芪为主药以升陷益气， 开流通升降之机， 而以滋 阴、 利便、 主气化之药佐治； 劳淋以山药滋补真阴， 少以补气， 外加利小便之向导； 寒淋汤多予小茴、 椒 目而温通， 以疗寒热凝滞， 寒多热少； 澄化汤、 清肾汤二方均治小便频数， 遗精白浊， 或兼疼涩， 但澄化 汤偏于阴虚作热， 治以补气收涩， 清肾则确因实热， 因而更加知柏及茜草泽泻之流。 舒和汤则关于白浊 因受风寒， 故以祛风补肾为主， 是脉之弦长者变为舒 和。 秘真丸药含五倍子、 粉甘草， 为诸淋证之淋久气 化不固， 遗精白浊者善后。
2. 毒淋原不在五淋之内， 张锡纯将花柳毒淋亦 归为此病， 是其独到见地 见于毒淋汤、 消毒二仙 丹、 鲜小蓟根汤、 朱砂骨湃波丸等方中， 皆以袪腐解 毒、 清热、 化瘀为大法， 又细分为重治疼、 治热、 治血 及日久不愈者。 张锡纯行医其时已兴西学， 朱砂骨湃 波丸中骨湃波即为西医治淋所推崇， 然终不及中医之 分期分型辨治。 此言今日需辨证看待， 但治花柳毒淋 辅以中药， 必将半其时而倍其效。
砂淋中重投以鸡内金、 硝石、 朴硝、 硼砂等化 石之药， 又以黄芪、 知母扶正并使无燥热之虞， 更 言： “其结之小着， 可用药化之， 若大如桃、 杏核以 上者， 不宜化亦， 须用西人剖取之法” ， 不枉言中西 汇通。
癃闭
癃闭之证， 张锡纯以三焦之气化失司为病机， 九 方皆鲜明精辟， 各自对应一治法， 若巧加应用结合， 实为医者手中之利器。 前亦有医者总结， 在此再略为 概说。
1. 宣阳滋阴法 此法有两方组成， 可视病机单 用某方， 而阴分、 阳分俱虚者， 则二方并用， 轮流换 服， 其效尤著。 宣阳汤治阳分虚损， 气弱不能宣通致 小便不利； 药用野台参、 威灵仙、 寸麦冬、 地肤子； 济 阴汤治阴分虚损， 血亏不能濡润致小便不利； 药用怀 熟地黄、 生龟板、 生杭芍、 地肤子。 为何二方并？ 善哉 问也。 可正如前言， 张锡纯素重气化， 宣阳汤中人参 为君， 麦冬、 威灵仙以济其热行其滞， 济阴汤中以熟 地黄为君， 辅以龟板、 芍药以助其润行其滞， 均少加 地肤子为向导药； 一方以象日象暑， 一方象月象寒， 对应工整有加。 二方轮流服之， 以象日月寒暑相推、 往来屈伸相感之义； 只有互补之妙， 而无对峙之情。 正似答病家疑惑之张锡纯有言： “前服济阴汤， 似于 冬令， 培草木之根荄， 以厚其生长之基也， 于服宣阳 汤数剂后再服济阴汤， 如纯阳月后， 一阴二阴甫生， 时当五六月大雨沛行， 万卉之畅茂， 有迥异寻常者 矣” 。 阴阳相济， 气化得宜， 一方中既得治癃闭要义， 真乃金玉之见。
2. 滋阴化阳法 用于阴虚不能化阳 （或有湿热 壅滞， 但尤以前者为主）致小便不利， 积成水肿。 张 氏常方用单味白茅根汤而取效。 此乃张锡纯之知常 达变， 另辟蹊径， 验案颇多。
此等阴虚水竭致二便不利， 水肿甚剧者， 尝载一 案： 其友以白芍六两煎汤两大碗， 再融生阿胶二两， 尽剂二便皆通， 肿亦顿消。 张氏释谓： “此必阴虚不 能化阳， 以致二使闭塞， 白芍善利小便， 阿胶能滑大 便， 二药并用又能滋补真阴， 使阴分充足， 以化其下 焦偏盛之阳， 则二便自能通利也” 。 此方虽非张氏所 出， 然张氏亦素善使白芍治肾疾， 取其滋真阴、 疗诸 淋 [2] ； 本方中二药同用， 终使真阴复， 水源充， 阳气 化， 正与张锡纯之至妙之道不谋而合。
3. 调理寒热法 此法用于癃闭之寒热两端。 张 锡纯认为， 人之水饮， 非阳气不能宣通， 上焦阳虚 者， 水饮停于膈上， 中焦阳虚者， 水饮停于脾胃， 下焦 阳虚者， 水饮停于膀胱。寒者， 分别证见寒凝与阳 虚， 方予温通汤与加味苓桂术甘汤。 温通汤主治下焦 受寒致膀胱气化失司， 凝滞闭塞不通。 方含椒目、 小 茴、 威灵仙； 意在以椒目之滑而温、 茴香之香而热者 散其凝寒， 通其窍络； 威灵仙温窜之力可化三焦之凝 滞， 以达膀胱， 即化膀胱之凝滞； 并可酌加肉桂、 附 子、 干姜、 人参， 以倍其热并助气行药力。 加味苓桂 术甘汤主治水肿小便不利， 真火衰微。 方含于术、 桂 枝尖、 茯苓片、 甘草、 干姜、 人参、 乌附子、 威灵仙， 通 补心脾肾三脏阳气， 心脾肾三脏之阳气， 原是一以贯 之， 虚则皆虚。 若服后脉仍沉迟， 可再用药汤送服生 硫磺末四五厘以补助相火。 张锡纯自注： “用苓桂术 甘汤， 以助上焦之阳。 即用甘草协同人参、 干姜以助 中热之阳。 又人参同附子名参附汤 （能固下焦元阳将 脱） ， 协同桂枝， 更能助下焦之阳” 。 三焦阳气宣通， 水饮亦随之宣通， 而不复停滞之患。
下焦蕴蓄实热致膀胱肿胀， 溺管闭塞， 小便滴沥 不通者， 脉诊（沉而有力） 及阳郁症状可为佐证。 方 拟寒通汤， 药含滑石、 知母配生杭芍以清热， 滑石以 利尿， 清利并用， 热邪从小便而解。 寒热平调， 后气化以行， 气机通畅， 水湿得宣。
4. 升提法 张锡纯此法用于产后小便滴沥不通 者， 寓以升提药提起胞而转正之。 方拟升麻黄芪汤， 药含生黄芪、 当归、 升麻、 柴胡。 女子产时努挣过甚， 胞系了戾而转胞， 以升提之法使胞系有提转之势， 故 可通小便。
张锡纯以其非仅治转胞， 更能愈小便不利之气 虚水肿， 所以仍归气化之说。 其言三焦之气化不升则 不降。 小便不利者， 往往因气化下陷， 郁于下焦， 滞其 升降流行之机也。 故当一切利小便之药不利时， 升提恒多奇效。 张锡纯治此， 定当重用黄芪， 因其补气力 颇宏， 且能升气， “大气一转， 其结乃散” 。 后节仍有 详述。
5. 理气利水法 鸡胵汤、 鸡胵茅根汤两方， 张锡 纯用于气臌、 气臌水臌并病之癃闭。 病机即为脾虚 气郁致水湿内淫而成臌。 鸡胵汤方用生鸡内金、 白 术、 生杭芍、 柴胡、 广陈皮、 生姜； 鸡胵茅根汤方用生 鸡内金、 生白术、 鲜茅根。 《黄帝内经》谓： “诸湿肿 满， 皆属于脾” 。 理脾胃实为主也。 方中主药生鸡内金 健脾善化瘀积， 柴胡推陈致新， 陈皮调和气机升降， 芍药、 茅根善行水又善理气。 诸药开气郁， 调营卫， 理气行水， 流通周身之气化。
由上可见， 虽曰治癃闭方， 然其中兼有主治水 肿、 女子转胞及臌胀， 在此病机、 治法之下， 异病同 治也。 癃闭从小便滴沥不通言， 当为实证、 闭塞之 证， 然从张锡纯常用之宣阳滋阴、 滋阴化阳诸法及用 药窥知， 假实真虚而当塞因塞用者为数众。 张锡纯 亦言： “盖病至积成水肿， 即病因实者， 其气血至此， 亦有亏损” 。 故当详辨其气血阴阳之虚而相应补之， 且不可纯用补药， 亦宜少佐通利之品， 须重用塞（滋 阴补阳） 、 通 （利小便）兼擅之药， 俾补药直达病所 而奏效 [3] 。 张锡纯言： “对于此证， 纵不用除湿猛剂， 亦恒多用利水之品。 不知阴虚者， 多用利水之药则 伤阴； 阳虚者， 多用利水之药亦伤阳。 夫利水之药， 非不可用， 然贵深究病因， 而为根本之调治。 利水之 药。 不过用作向导而已” 。
大气下陷
张氏对气机升降学说颇多发挥， 正如前述， 视气 机升降失调为人体发病的重要病机及治疗的关键着 眼处——主要有气陷和气逆两大类。
气逆证与脾胃、 肝胆、 肺、 肾的关系尤为密切， 以镇摄法为气逆证的基本治则。 因 “冲者， 奇经八脉 之一， 其脉在胞室之两旁， 与任脉相连， 为肾脏之辅 弼” ， 故肾之闭藏亦有收敛冲气的作用， 使之不能上 冲为患 [4] 。 而大气下陷之主证则为气短不足以息， 因 呼吸不利而自觉胸隔满闷； 不仅可因于虚损， 实邪亦 可致大气下陷 [5] 。 因此， “大气下陷” 及益气升陷治法 为张氏首创， 故在此单另一节讲述其应用于肾疾。
1. 大气下陷之水肿 张锡纯曾治一人， 小便不 利， 周身漫肿， 自腰以下其肿尤甚。 起初上焦痰壅， 小便亦有血色， 疑为湿热壅滞， 后据其起坐则连连喘 息， 脉沉濡， 乃断为此人气虚而大气下陷之水肿， 以 升陷汤加味一剂小便通利， 数剂水肿全消。
2. 大气下陷之小便不禁 曾有病患恒觉呼吸之 气不上达， 是为大气下陷之症， 劳碌过度之后陡然甚 剧， 添小便不禁， 且下焦凉甚， 其脉见沉濡， 犹如右 部寸关为甚。 张锡纯谓之此为胸中大气下陷之剧者 也。 因大气虽在膈上， 实能斡旋全身统摄三焦， 今因 下陷而失位无权， 是以全身失其斡旋， 肢体遂痠软无 力。 三焦失其统摄， 小便遂不禁。 处方以人参、 黄芪 之辈重剂升举其下陷之大气， 使复本位， 更兼用温暖 下焦之乌头、 附子等祛其寒凉， 升麻、 柴胡等助其升 提， 山萸肉敛身之根本， 则收完效。
于治大气下陷方中醒脾升陷汤条目， 见载一方专 治脾气虚极下陷之小便不禁如下： 生黄芪四钱； 白术 四钱； 桑寄生三钱； 川续断三钱； 龙骨煅捣四钱； 萸 肉去净核， 四钱； 牡蛎煅捣， 四钱； 川萆薢二钱； 甘草 蜜炙， 二钱。
《黄帝内经》 曰： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于 脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱” ， 是 脾也， 原位居中焦， 为水饮上达下输之枢机， 枢机不 旺， 则不待上达而即下输， 此小便之所以不禁也。 张锡纯于方中用黄芪、 白术、 甘草胰升补脾气， 即用黄芪同桑寄生、 续断以升补肝气， 更用龙骨、 牡 蛎、 山萸肉、 萆薢以固涩小肠也。 又人之胸中大气 旺， 自能吸摄全身气化不使下陷， 黄芪与桑寄生并 用， 既为填补大气之要药。
以上即为张氏于肾病理法制方精要之拙见。 张 氏发皇古意， 本于经典， 紧守病机， 精简效宏。 如若 浸浍其间， 反复体悟， 终将有所得。
作者：裴明 杨洪涛