首页>偏方秘方>中医外科>泌尿外科>肾炎>正文

益气清热祛风法治疗难治性肾病综合征医案1则

患者,男,17 岁,2015 年 9 月 24 日初诊。患 者发现蛋白尿 5 年,5 年前感冒后出现全身水肿, 当地医院查尿常规示: PRO ( + + + + ),ERY ( - ); 24 hUpro 不详; 血脂及血肌酐正常; 血压 正常,诊断为肾病综合征,予泼尼松 60 mg,每日 1 次,顿服,1 周后尿蛋白转阴,规律撤减激素, 泼尼松减至 50 mg,每日 1 次,顿服。时感冒再次 出现 PRO( + + + + ),于当地医院住院治疗,行 肾穿刺活检提示 “微小病变肾病” ,泼尼松加至 60 mg,每日 1 次,顿服,并加用环磷酰胺注射液 (半月 1 次,具体用量不详),后尿蛋白转阴,环 磷酰胺静滴 7 次后无明显诱因再次出现蛋白尿,尿 常规检查提示: PRO( + + + + ),停用环磷酰胺, 方案调整为: 激素 60 mg,每日 1 次,顿服; 联合 环孢素 A 50 mg,每日 2 次,顿服,后尿蛋白转阴 (具体时间不详)。2 个月后规律撤减激素及环孢素 A,激素停用 1 个月、环孢素 A 减至 50 mg,每日 1 次,顿服; 再次出现尿蛋白,西医建议再次使用 激素治疗,患者及家属拒绝。刻下症见: 感冒鼻 塞,自觉有少量痰,无发热,无咽痛,余无明显 不适。舌边尖红,苔薄白,脉沉细弦。辅助检查: 尿常规(2015 年 9 月 22 日): PRO( + + + ); 血白 蛋白(ALB)34. 3 g/L。西医诊断: 难治性肾病综合 征,微小病变肾病; 中医诊断: 尿浊; 辨证: 气 虚风热内扰; 立法: 益气清热祛风。方药组成: 生黄芪 30 g,生白术10 g,防风3 g,金银花10 g, 桔梗 10 g,僵蚕 10 g,黄芩 6 g,鱼腥草 30 g,太 子参 15 g,佛手 6 g。14 剂,配方颗粒(北京康仁 堂药业有限公司),温水冲服,每日 1 剂。患者家 属再次明确拒绝激素治疗,故未加用激素,并嘱 患者停用环孢素 A。

2015 年 10 月 8 日二诊: 患者无明显不适,舌 边尖红,苔薄白,脉沉细弦。辅助检查: 24 h Upro7. 72 g/24 h(尿量 3 400 mL)。立法同前,上 方改鱼腥草 40 g、生黄芪100 g,加五倍子 1 g、青 果 3 g。14 剂,配方颗粒,温水冲服,日 1 剂。

2015 年 10 月 15 日三诊: 偶感恶心。舌尖红,苔 薄白,脉沉细。辅助检查(2015 年 10 月 14 日): 24 hUpro 4. 82 g/24 h(尿量 2 100 mL),血 ALB 27. 1 g/L。立法同前,前方去鱼腥草。14 剂。配 方颗粒,温水冲服,日 1 剂。2015 年 10 月 29 日 四诊: 仍有些恶心,有些腹胀。舌脉同前。辅助 检查(2015 年 10 月 28 日): 24 hUpro 3. 78 g/24 h (尿量 1 600 mL),血 ALB 22. 3 g /L。

立法同前, 前方加砂仁 3 g。2015 年 11 月 26 日五诊: 略感恶 心,舌质淡,苔薄白,脉沉。辅助检查(2015 年11 月 25 日): 24 hUpro 0. 10 g /24 h(2 200 mL),血 ALB 22. 4 g /L。立法同前。

上方加竹茹、半夏、 鱼腥草,去砂仁。方药组成: 生黄芪 100 g,生白 术 10 g,防风 3 g,金银花 10 g,桔梗 10 g,僵蚕 10 g,黄芩 3 g,鱼腥草 10 g,太子参 15 g,佛手 6 g,五倍子 1 g,青果 3 g,竹茹 20 g,半夏 6 g。 14 剂,配方颗粒,水冲服,日 1 剂。

追问患者饮食情况,患者诉患病以来当地 民俗要素食,忌肉、蛋、奶,告知低盐低脂优 质蛋白饮食,调整饮食习惯。后随访患者 24 h Upro 维持在 0. 01 ~ 0. 07 g,血 ALB 逐渐升至正 常,自觉无明显不适,中药在前方的基础上对 症加减。

按: 根据患者病史、临床表现及肾穿刺结果, 西医诊断为 “难治性肾病综合征 微小病变肾病” , 中医病属 “尿浊” 。本案患者常因感冒复发 , “正 气存内、邪不可干” ,提示正气亏虚为本,又外感 风邪; 其长期服用激素及免疫抑制剂等阳热之品, 查其舌边尖红,也提示内热病机的存在。故治以 益气、清热、祛风法,方用玉屏风散加减。方中 黄芪、太子参、白术共奏益气固表之功,防风、 僵蚕、金银花、黄芩、鱼腥草以祛风清热,少用桔梗宣肺化痰,佛手理气调中。 目前西医治疗难治性肾病综合征常采用糖皮 质激素与细胞毒药物治疗,但疗效欠佳,不良反 应多,易发生感染。中医治疗 RNS 根据临床表现, 可按 “水肿 ”“尿浊 ” “虚劳”等病论治,其病机 多虚实夹杂,病因病机的研究观点不一。脏腑责之 肺、脾、肾,或有涉及肝者; 气血津液方面责之正 气亏虚为本,瘀、湿、热、痰互为因果; 也有从经 络、三焦枢机、阴阳平衡等角度分析 [ 1- 4 ] 。中医治疗 难治性肾病综合征或按辨证分型,分为水肿期与非 水肿期; 或按激素用量,分为大剂量应用阶段与维 持量、减量阶段; 或按单方、经验方论治,如补脾 益肾、清热利湿、解毒化瘀、利水消肿等法多见。 有报道 [ 5 ] 统计文献中涉及的证型包括: 肺肾气虚证、 肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀水交证、风邪外袭证、 气滞血瘀证、气阴两虚证、阴阳两虚证、湿热证, 其中以肺肾气虚证出现频次最高。

中医治疗难治性肾病综合征的文献报道大多 不涉及病理类型。本案病理诊断为 “微小病变肾 病” ,不同于其他病理类型的难治性肾病综合征, 微小病变肾病临床以大量蛋白尿、高度水肿为特 点,好发于青少年,且常因感冒复发; 对糖皮质 激素敏感,西医治疗大多采用糖皮质激素单用或 联合治疗,这是机体内热病机的基础。基于中医 基础理论与现代病理学知识相结合,笔者提出以 益气清热祛风法治疗。治疗中扶正与清热药的比 例至关重要。以扶正为主,少佐清热,毕竟正虚 为本,选太子参配合生黄芪,取其补气而不燥之 性。方中以黄芪为君药,至二诊以后加量至 100 g, 增强补肾祛风之效 。 《本经》即指出黄芪 “主痈 疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘。 补虚。小儿百病 。 ” 《汤液本草》记载黄芪 “入手 少阳、足太阴经、足少阴命门 ” “又补肾脏元气” , 指出入肾经、有补肾作用。黄芪治疗蛋白尿是中 西医结合研究的结果,无论是实验还是临床实践 都得到证实,现代药理研究 [6 ] 证实其能增强机体 免疫功能、增加总蛋白和白蛋白、利尿消肿、降 低尿蛋白,故以大剂量黄芪为君药治疗本病。本 案存在内热病机,且大剂量黄芪为君药,故需注 意配合清热药物,故常选金银花、黄芩、鱼腥草 等配伍,金银花具有清热解毒、疏散风热作用, 现代药理研究 [6 ] 表明其有广谱抗菌、抗病毒、抗 炎、增强免疫等作用,临床观察发现其能有效预 防及治疗上呼吸道感染。

笔者认为,病理诊断为微小病变的难治性肾 病综合征,正气亏虚为基本病机,但勿忘热邪, 治疗以益气扶正为主,佐以清热。中医药诊治难 治性肾病综合征,应将西医肾脏病理诊断与中医 辨病辨证相结合,确定精准的理法方药,有助于 提高临床疗效。

来源:北京中医药 作者:王暴魁 谢璇 崔静 蔡倩 郭晓媛

上一篇:参芪地黄汤治疗慢性肾脏病理论探析及临床应用

下一篇:中草药肾病事件

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部