基于“扶阳学说”探讨“寒热并用”辨治糖尿病肾病
在中医典籍中， 根据糖尿病肾病的临床表现， 其可 归属于 “消渴 ” “尿浊 ” “水肿 ” “腰痛 ” “关格” 等病证范 畴。糖尿病肾病由 “消渴” 久病迁延、 缠绵难愈进展而 来， 是 “消渴” 发展过程中的一个病理阶段， 故有学者 提出 “消渴肾病” 这一命名。唐代王焘《外台秘要》 有 云 : “渴而饮水多， 小便数， 有脂; 似鼓片甜者， 皆是消 渴病也 ” 。《圣济总录》 云 : “消渴病久， 肾气受伤， 肾主 水， 肾气虚惫， 气化失常， 开阖不利， 水液聚于体内而出 现水肿” 。以往对于 “消渴肾病” 的论治多以养阴清热 为基本治则， 本文基于“扶阳学说” 之“扶阳” 的理念， 由 《伤寒论 》 “寒热并用” 的治法得以启发， 浅谈糖尿病 肾病的辨治体会。
1 “本虚标实” 为 “消渴肾病” 的病机根本 “消渴” 的病因比较复杂， 禀赋不足、 饮食不节、 情 志失调、 劳欲过度、 肾元虚衰等均能导致发病; 其病机 主要是阴虚为本， 燥热为实， 涉及脾胃肺肝多脏， 以肾 最为重要 ［1 ］ 。清代叶天士《临证指南医案》 有云 : “三 消一证， 虽有上中下之分， 其实不越阴亏阳亢， 津涸热 淫而己” 。戴元礼《证治要诀》 曰 : “三消久而小便不 臭， 反作甜气， 在溺中滚涌， 更有浮溺， 面如猪脂， 此精 不禁， 真元竭也 ” 。“消渴肾病” 的病机演变同“消渴” 一样， 遵循着“阴虚—气阴两虚—阴阳两虚” 的规律， 且瘀浊内阻贯穿疾病的始终 ［2 ］ 。刘姝 ［3 ］ 认为“消渴之 患， 常常始于微而成于著。所谓的早期， 实际上已经历 了漫长的糖尿病阶段， 往往累及多个脏器。在早期， 肾 失固藏、 脾失统摄是糖尿病肾病之根本; 至中期， 肾阴 虚日久， 阴损及阳， 肾阳虚弱; 疾病晚期， 脏腑阴阳俱 虚; 最终， 因虚致实， 痰湿瘀血既生， 虚实夹杂。 ” 范冠 杰教授的临证经验指出: 消渴肾病的病机与瘀血有关， 活血化瘀治法贯穿始终; 消渴发病初期燥热炽盛， 伤津 耗气， 血脉涩滞， 易于壅塞， 血行不运而致瘀血内生; 消 渴日久迁延， 气阴两虚， 推动无力， 脉道不充， 更易致瘀 血阻滞; 病情发展至中后期， 可见面色晦暗、 皮肤瘀斑 等瘀血诸症 ［4 ］ 。武曦蔼等 ［5 ］ 、 牟新等 ［6 ］ 认为消渴肾病 的证型因不同的病程阶段而异， 早中期多为气阴两虚 证， 终末期多属于阴阳两虚， 瘀浊内阻贯穿整个病程的 始终。冯建春等 ［7 ］ 提出糖尿病肾病的病位在于脾、 胃、 肾， 病情日久， 不仅阴伤， 气亦暗耗， 临床以气阴两虚证 多见， 治疗关键要抓住气阴两虚和痰瘀阻络标本同治。 金政男 ［8 ］ 指出糖尿病肾病的发生与肺、 脾、 肾相关， 脾 肾亏虚是糖尿病肾病发病之根本， 病性是本虚标实， 经 历了由阴虚燥热伤津耗气发展至阴阳两虚， 痰瘀互结 贯穿消渴肾病整个病程的发展， 两者互为因果， 相互影 响。 此外， 有研究 ［9 ］ 发现， 阳虚证型在糖尿病病程各个 时期所占比例都在 40% 以上， 表明阳虚是糖尿病发生 与发展中重要的病理环节。明代张景岳在 《景岳全书 ·三消干渴》 云 : “消证有阴阳， 尤不可不察……凡此 者， 多由于火， 火盛则阴消， 是皆阳消之证也。至于阴 消之义， 则未有知之者。盖消者， 消烁者， 亦消耗也， 凡 阴阳血气之属日见消败者， 皆谓之消， 故不可尽以火证 言。 ” 由此可知， 消渴证有阴消和阳消之分， 阳消者阴 虚火旺， 阴消者即阳虚所致之消渴， 不可将消渴一概以 阴虚证论治。曾华蓉等 ［10 ］ 认为糖尿病多于体检时被 发现， 此时尚无 “三多一少” 的自觉症状， 未有 “阴虚热 淫” 的表现， 指出糖尿病早期以脾阳虚为主， 中期主要 以阴虚燥热为标、 阳虚为本， 后期以肾阳虚为主。刘志 龙等 ［11 ］ 认为现代人生活水平提高， 过食肥甘厚味、 熬 夜纵酒、 生活紧张烦劳， 消渴“三多一少” 的症状并不 常见， 而阳气不能潜藏于内， 日渐虚衰， 临床表现以阳 虚为本。再者， 消渴常以养阴清热为基础治法， 临床上 多投之芩连等苦寒燥湿之品， 苦寒伤阳， 苦燥伤阴， 常 用之， 终致阴阳两虚 ［12 ］ 。 针对上述病机， 消渴肾病的治法主要是扶正祛邪， 扶正以益气养阴、 调补阴阳、 温肾健脾， 祛邪以活血化 瘀、 化湿降浊、 利水消肿。同时， 在对消渴辨证施治的 时候， 不可禁锢于消渴阴虚为本的思想， 还要客观能动 地兼顾其变生的阳虚证候， 及时地温补肾阳。
2 “扶阳学说” 与 “消渴肾病”
2. 1 “扶阳学说” 的渊源 《黄帝内经·素问·生气 通天论》 有曰 : “阳气者， 若天与日， 失其所则折寿而不 彰， 故天运当以日光明， 是故阳因而上， 卫外者也” ， 文 中把阳气比作天与日， 指出阳气是人体生命活动的主 宰， 贯穿生命的始终 ， “有阳则生、 无阳则死” ， 突出了 阳气的重要性。人体之阳气分为“上中下” 三阳， 其中 “下焦肾阳是上焦、 中焦二阳之根” 。“坎中一阳” 即 “肾阳 ” “元阳 ” “真阳” ， 是人身阳气之本， 推动全身机 能运转、 生化动力的源泉。
“扶阳学说” 元始于仲景学说， 认为 “坎中一阳” 乃 是人身立命之最为根本， 万病皆损于一元阳气， 并制定 了调护阳气的两大治法: 宣通和温补 ［13 ］ 。“扶阳派” 脱 胎于 “伤寒派” ， 后世医家继承了《伤寒论》 的扶阳精 神， 提出注重阳气的学术思想， 从而派生出“温补派” 和 “火神派” ， 分别以明代张景岳和清末郑钦安为代 表。张景岳在批注 《黄帝内经》 时写道 : “天之大宝， 只 此一丸红日， 人之大宝， 只此一息真阳” ， 在《景岳全书 ·传忠录》 论述 “元阳者， 即无形之火， 以生以化， 神机 是也， 性命系之……” ， 提出“阳非有余” 的观点， 认为 元精、 肾阳是人体生命活动的根本， 不可肆意攻伐。 “火神派” 在“温补派” 的基础上发展而来。我们通常 所说的 “扶阳派” 是指 “火神派” ， 他们不但理论上推崇 “扶阳” ， 且临床上善用姜、 桂、 附及四逆汤等辛热之 品。郑钦安作为 “火神派” 的创始人， 著有 《医理真传》 《医法圆通》 和《伤寒恒论》 ， 其在《医理真传》 提出了 “扶阳学说” 的中心思想， 指出人生立命全赖坎中一 阳 : “人身所持以立命者， 其惟此阳气乎， 阳气无伤百 病自然不作， 有阳则生， 无阳则死 ” 。“火神派” 注重阳 气、 肾阳为本， 善用附子， 在附子使用的论述中提倡 “凡一切阳虚诸症” 均可应用， 并且早用及重用， 还提 醒后世医家在应用附子的同时要注意观察病患的反 应， 酌情调护。
不得不提及的是中医各学说流派的诞生都是有着 特定的历史条件和时代背景的， 后人在学习前人经验 的时候往往会偏学偏用、 不得全面 。“火神派” 便是在 这样的社会环境下产生的。清代温病理论时行， 以叶 天士、 吴鞠通和王孟英等人为代表的医家用药上多喜 寒凉轻灵， 一时期的用药流弊催生了扶阳学派的用药 思路， 推重阳气， 反对寒凉， 多用姜、 桂、 附等温热之 药 ［14 ］ 。“火神派” 流传至今已有百来年， 其后世的学术 传人在传承和发扬 “扶阳思想” 的同时， 并非一味地大 量地使用扶阳药， 而是把握了 “有是证则用是药” 的原 则， 坚持临证诊疗。因而 ， “扶阳学说” 于今时今日仍 然占有一席之地。老中医李可在对现代病机的看法 中， 说到 : “现代人体质多虚， 阳虚者十分之九， 阴虚者 百难见一。六淫之中风寒湿邪为害十之八九， 实热证 百分之一二。地无分南北， 国不论中外， 全球如此。 ” 有学者在中医体质分类的研究中发现阳虚证者占了 50% ， 提示 “扶阳” 的思想对当今社会疾病的诊治仍然 具有重要的指导意义。
2. 2 “消渴肾病” 亦有 “坎中一阳” 不足 “火神派” 关 于 “消渴” 的论述并不多。郑钦安认为“消渴求之厥 阴” ， 指出 “厥阴风木” 在气机升降中起着重要的作用。 《四圣心源》 曰 : “木为水火之中气， 病则土木郁迫， 水 火不交， 外燥而内湿， 下寒而上热……是以厥阴之病， 下之则寒湿俱盛， 上之则风热兼作， 其气然也 。 ” “扶阳 派” 传人吴佩衡之长孙吴荣祖认为消渴“下焦水津不 固、 上焦津液不升” ， 是 “下寒上热、 龙腾火浮” 之证 ［15 ］ 。 老中医李可认为“糖尿病虽在三阴， 但统于太阴” ， 消 渴者燥热为标， 阳虚为本 ［16 ］ 。《黄帝内经》 曰 : “肥人令 人内热 ……” ， “内热” 实际上是表热、 郁热之象， 而不 是真热、 真火， 是在元气虚衰情况下人体发挥自救功能 的表现。糖尿病病患 “过食肥甘” 首先损伤脾胃， 影响 脾胃的运化、 升降功能， 继而郁热内生， 患者往往会出 现午后潮红之虚热的表象。而这种上、 中二焦之假热 象的背后是元气不足所导致的脏腑的收敛功能虚弱， 使得元气上浮。一则肝阳过度疏泄而不归宅， 二则肺 胃不降而气不归宅， 久而久之， 伤及元气， 累及于肾， 形 成 “上实下虚” 的证候。
还有一些扶阳派学者认为糖尿病肾病的主要病机 因素是 “阳虚” 。消渴慢性、 隐匿性起病， 即使早期诊 断， 或由外邪侵袭， 或正气亏虚， 阳气既损， 脏腑功能失 调， 兼之糖毒内积， 进而损伤人体元阳之气， 周而复始， 如环无端 。“坎中一阳” 不足， 肾之气化功能失常， 脾 肾气虚衰弱， 升降机能障碍， 湿浊从而内生， 阻滞三焦 气化， 下注净府， 随尿液排出， 可见蛋白尿。朱章志教 授长期从事经方治疗糖尿病及其并发症， 提出阳虚枢机不利是消渴的基本病机之一， 治疗当以温补脾肾之 阳、 和畅枢机为法 ［17 ］ ; 其以 《伤寒杂病论》 立论， 认为消 渴肾病的论治应当“首辨阴阳， 再辨六经” ， 消渴肾病 的病机是 “太少并病” ; 早期病机以 “太阴虚损， 清气下 陷” 为主， 指出“阳气不足” 是本源 ， “燥热” 为衍生标 象; 晚期病机为“少阴寒厥、 阴水泛溢” ， 乃三阴受寒， 少阴为主， 提出太阴重在 “温运” 、 少阴首在 “温扶” 、 厥 阴贵在 “温达” 的治疗法则 ［18 ］ 。路付耳发现糖尿病发 病之初其病机不仅有气阴两虚， 还兼有阳虚， 糖毒内 虐， 故而主张糖尿病的中医治法应在益气养阴的基础 治则上， 注重解毒扶阳的运用， 以调节阴阳平衡 ［19 ］ 。 黄祥武认为“消渴” 因肾阳虚衰、 热毒内蕴所致， 提出 “解毒扶阳” 治法， 制立 “解毒扶阳方” ［20 ］ 。 综上所述， 扶阳学派对“消渴” 的认识以阳虚为 本， 认为消渴肾病亦有 “坎中一阳” 之不足， 摆脱了 “阴 虚燥热” 的藩篱， 为我们重新认识“消渴” 开辟了新的 思路 ［15 ］ 。 3 “辨阴阳， 用寒热” 是 “消渴肾病” 的辨治原则 《素问·玉版要论》 有云 : “阴阳反他， 治在权衡相 夺， 奇恒事也， 揆度事也 。 ” 《类经·疾病类》 说 : “水火 失其和， 则为寒为热 。 ” 《景岳全书·传忠录》 说 : “寒热 者， 阴阳之化也” 。疾病的辨证论治皆有偏性， 或实或 虚， 或寒或热， 而阴阳是决定疾病性质的根本， 寒热是 辨别疾病性质的纲领。古往今来的医家本于 “消渴肾 病” 阴虚燥热的病机， 临证选方上以养阴清热之寒凉 者居多， 对于“阳虚致消” 的理论尚未有统一的认识， 以 “扶阳” 思想指导消渴治疗者更是不多见。因此， 温 热类药物在“消渴肾病” 的早期运用比较少有。基于 “消渴肾病” 的病机根本以及 “扶阳学说” 之 “扶阳” 的 精神 ， “消渴肾病” 的辨治不可单纯地清热养阴或是温 补肾阳 ， “寒热并用” 的治则应当受到关注。
“寒热并用” 是在同一方剂中同时使用寒性与温 性类药物， 以达到治疗目的的配伍方法。临床上常可 见到 “寒热并用” 的例子， 而 《伤寒论》 乃是其组方思路 的始祖 。《伤寒论》 中寒性药与温性药并用的方剂很 多， 其 “寒热并用” 的组方配伍各有用意， 包括调和寒 热错杂、 顺应生理特点、 去性存用、 佐药配伍以及重视 正气等 ［21 ］ 。“消渴肾病” 的治疗亦可以引以为鉴。
郑钦安等 “火神派” 学者认为“消渴” 内热的症状 是表象， 实则是阳气虚衰 ， “下寒而上热” 的寒热夹杂 之证， 下焦的肾元亏虚， 元气上浮， 使得上、 中二焦出现 燥热的外候。针对病机， 以寒性的药物“寒之” ， 解阴 虚燥热之标; 以温性的药物“温之热之” ， 治阳虚之本; 此时 “寒热并用” 得法， 与之 “寒热错杂” 的复杂病机证 治契合。再者 ， “消渴肾病” 阴虚燥热是一直以来公认 的病机特点， 随着现代生活方式的变化， 阳虚在 “消渴 肾病” 病机中也占有一席之地， 日益受到关注 。“消渴 肾病” 的病机不再单纯只有阴虚， 治法上需要随之调 整。在 “养阴清热” 的基础治则上“寒热并用” 更能兼 顾变生的阳虚证型。
阳气是人身立命的根本， 生命动力的源泉， 周而复 始， 生生不息 。“扶阳学说” 重视阳气， 认为“消渴肾 病” 的病机是阳虚兼糖毒内虐。不论是已伤还是未损 的阳气， 均宜于“养阴” 之时佐以“温阳” 药物， 寒热并 用， 扶助阳气。
“消渴肾病” 病位在肾， 肾中蕴藏“真阴 ” “肾阳” 。 肾中 “真阴真阳” 常有不足， 寒凉药物养阴的同时， 不 可避免会耗损一部分“真阳” 。而“寒热并用” 则可以 制约肾中阴阳一方的消耗。组方时， 适当地投以入肾 经的温阳药物， 顺应肾脏的生理功能， 固护阴阳。 此外 ， “消渴肾病” 以 “养阴清热” 为基本大法而分 期论治， 久病阳气易伤， 在“寒用” 的基础上佐以温阳 之品， 以温性药物牵制凉性药物的寒凉偏性， 取其养阴 之功用， 即所谓去性存用也。
4 小结
总而言之， 中医理论中疾病的治疗讲究辨证论治， 有是证则用是药。鉴于 “消渴肾病” 复杂的病机， 单纯 “清热” 或是 “温补” 不足以兼顾变生的病证， 治疗上宜 因时、 因地、 因人施治， 治法上应予重视 “寒热并用” 。
来源：辽宁中医杂志 作者：孙玉霞 李屹