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慢性肾衰并皮肤变态反应方以清营解毒祛湿汤加减

肖某某(病人住院号)女,66岁,退休职工。

主诉:血压升高40年余,发现蛋白尿3年余,肌酐升高4月

现病史:缘患者3年余前发现蛋白尿,多次于门诊就诊治疗,近4月血清肌酐逐渐上升,故于2013年4月7日初诊。患者神清,精神疲倦,贫血貌,时有恶心欲呕,间中头晕,无天旋地转感,无腹痛腹泻。诉住院期间曾用别嘌呤醇等多种药物治疗。2周后患者开始全身瘙痒并起红斑、发热,最高体温38.7度,纳眠一般,夜间小便频,舌红,苔薄黄,脉弦滑。

体格检查:躯干弥漫性红斑,皮肤稍干燥,双肾区无叩击痛,颜面及双下肢无浮肿。

辅助检查:生化:BUN:15.7mmol/L,Cr:236umol/L,K:5.95mmol/L。Ca:2.0mmol/L。P:1.52mmol/L。

既往史:高血压病40年余。

初步中医诊断:

1.药毒皮疹(热入营血)

2.慢性肾衰(脾肾气虚,湿浊瘀阻)

初步西医诊断:

1.慢性肾脏病4期

2.高血压性肾病

3.高血压病(3级极高危组)

4、药物剥脱性皮炎

黄教授辨病:患者慢性肾衰住院,服用别嘌醇后出现全身皮疹皮肤剥脱、发热,西医诊断:药物性剥脱性皮炎。病情较重,容易并发肝损害、感染、加重肾衰等。治疗原则:

1.停用别嘌呤醇等可疑过敏药物。

2.抗炎抗过敏治疗,予以糖皮质激素。中医病属药毒皮疹,基本病机为药毒入于营血。辩证:患者本虚标实,本虚为脾肾亏虚,标实有药毒、湿浊、瘀血,但药毒发热入于营血为主要标实,标急应治其标,给予清营凉血解毒为大法。方以清营解毒祛湿汤加减:

水牛角15g生地15g丹皮15g

银花15g麦冬15g黄连5g

丹参20g玄参15g苡仁50g

白鲜皮20g地肤子10g蒺藜20g

甘草10g

2013年04月23日二诊时,患者眼部、口周粘膜糜烂局部皮肤结痂,肿胀较昨日减轻,少许疼痛,躯干红斑颜色变暗,部分消退,大量脱屑,纳可,眠改善,小便稍少,大便干,舌红,苔白,脉弦滑。查体:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,躯干红斑渐消退,部分脱屑,双下肢轻度浮肿。辅助检查:氯(CL-):97.7↓mmol/L,钠(Na+):133mmol/L,总二氧化碳(TCO2):18.8↓mmol/L,尿素(Urea):19.6↑mmol/L,肌酐(Cr):222↑μmol/L,γ-谷氨酰基转移酶(GGT):85U/L,白蛋白(ALB):33.2↓g/L,谷丙转氨酶(ALT):55↑U/L。考虑患者热毒较前改善,但仍未消除,恐灰中有火,再次复燃,仍需清热凉血解毒。

【体会】

黄教授认为凡是符合热入营血证的疾病就可以应用清营汤治疗,首先是表现为发热、斑疹隐隐的疾病,如各种过敏性皮炎,以皮肤为主要表现为结缔组织病,如红斑狼疮、银屑病等,重度感染;另外就是发热、神志异常,如各种脑炎、中枢性感染等。上述不同的疾病,应用清营汤治疗后,都会有一定的效果。本病案中药处方中:水牛角、生地、丹皮、玄参清营凉血,银花、黄连清热解毒,丹参凉血活血,炒苡仁、白鲜皮、地肤子祛湿解毒,蒺藜祛风止痒,诸药共奏清营凉血解毒之效。

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