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慢性肾衰方以仙芪地黄汤加减

邓某某,(住院病案号),男,56岁。

主诉:反复胸闷、气促2年余,肌酐升高2年余

现病史:缘患者2011年7月患者因反复胸闷气促,双下肢浮肿至广东省人民医院住院治疗,查血压:157/94mmHg,肌酐145umol/L,24h尿蛋白总量:3026mg/24h,血红蛋白:89.9g/L,白蛋白:28.5g/L,糖化血红蛋白:6.6%。诊断为“冠心病(三支血管病变心功能2级),2型糖尿病,2型糖尿病肾病,高血压病II级,银屑病(牛皮癣)”予行PCI术、抗聚、抗凝、降压、降糖等处理后症状好转出院。出院后患者予门诊就诊,现血糖、血压控制一般,但血肌酐呈缓慢上升。2013年3月25日因突发胸闷、气促1小时于增城市人民医院住院治疗:查肌酐:418umol/L,胱抑素C:3.4mg/L,白蛋白:33.4g/L,血红蛋白:64g/L,红细胞压积:20.3%;经治疗后症状缓解出院。3月27日患者因血肌酐升高至我院门诊就诊,查生化:肌酐:203umol/L,GLU:7.68mmol/L,TC:5.93mmol/L,LDL-C:3.96mmol/L;尿常规:BLD:2+,PRO:4+,GLU:2+。故于2013年4月2日初次来诊。

现症见:神清,精神疲倦,双下肢轻度浮肿,视物模糊,时有胸闷,无心悸气促,无恶心呕吐,无皮肤搔痒,纳可,眠差,小便量较前减少,尿中大量泡沫,夜尿2次,大便调。舌暗红,苔白腻,脉弦滑。

查体:BP:160/79mmHg,双下肢轻度浮肿,双下肢及背部皮肤皮肤肥厚、粗糙,表面上覆少许鳞屑。双输尿管行程无压痛,双侧肋脊点、肋腰点无压痛,双肾区无叩击痛。    

既往史:糖尿病病史10年余,现皮注优泌林(早晚餐前20u),现血糖控制不佳;高血压病史3年余,最高可达200/94mmHg,现服用拜新同1粒bid,血压控制一般;冠心病病史2年余,于2011年7月26日于广东省人民医院行冠状动脉支架置入术。

过敏史:磺胺类过敏,否认其它药物、食物及接触过敏史。

辅助检查:      

2011年7月24-27日广东省人民医院:肌酐145umol/L,24h尿蛋白总量:3026mg/24h,血红蛋白:89.9g/L,白蛋白:28.5g/L,糖化血红蛋白:6.6%。冠状动脉造影:冠心病,三支病变。
2011年10月日新塘医院:眼底镜检查:左眼糖尿病性视网膜病变(IV期)
2012年2月21日广东省人民医院:心脏彩超:符合高血压性心脏病合并冠心病超声改变;左室收缩舒张功能减退。
2013年3月25日增城市人民医院:肌酐:418umol/L,胱抑素C:3.4mg/L,白蛋白:33.4g/L,血红蛋白:64g/L,红细胞压积:20.3%。
2013年3月27日我院:生化:肌酐:203umol/L,GLU:7.68mmol/L,TC:5.93mmol/L,LDL-C:3.96mmol/L;尿常规:BLD:2+,PRO:4+,GLU:2+。

2013年4月1日:今晨空腹血糖:7.3mmol/L。昨夜睡前血糖:16.5mmol/L。

诊断:

初步中医诊断:1.慢性肾衰(脾肾气虚,湿浊瘀阻)

初步西医诊断:1.慢性肾脏病5期
2.2型糖尿病
3.2型糖尿病性肾病
4.2型糖尿病性视网膜病变
5.冠状动脉性心脏病(PCI术后)
6.高血压病(3级很高危组)
7.银屑病

结合病人的症状及舌脉,黄教授辩证为脾肾气虚,湿浊瘀阻:当以补益脾肾,清热祛湿化瘀为法,方以仙芪地黄汤加减。处方如下:

黄芪(北芪)30g     淫羊藿(仙灵脾)25g   茯苓皮50g
菟丝子(盐菟丝)15g   女贞子(盐女贞)15g   盐山萸肉(制山)30g
芡实(茨实)50g    山药(淮山)50g     杜仲(盐杜仲)25g
丹参25g        合欢花(广东合)20g   决明子(草决明)25g
甘草(甘草粒)5g    佩兰15g        海螵蛸(鱼古)15g
白术50g

2013年4月.5日二诊时,患者疲倦改善,双下肢浮肿减轻,视物模糊,时有胸闷,纳可,眠差,小便量较前减少,尿中泡沫减少,大便调。舌暗红,苔白腻,脉弦滑。查体:BP:160/79mmHg,双下肢轻度浮肿,双下肢及背部皮肤皮肤肥厚、粗糙,表面上覆少许鳞屑。今晨空腹血糖:6.8mmol/L。昨夜睡前血糖:13.1mmol/L。治疗效果可,守方治疗。

【理法方药】

方中黄芪、白术健脾益气利水,淫羊藿、菟丝子、女贞子、山茱萸、杜仲补肾填精,滋而不腻,补而不燥,芡实、怀山健脾补肾摄精,茯苓皮、佩兰化湿浊,决明子通腑泄浊,海螵蛸护胃补钙降磷,丹参活血。

【经验介绍】

黄教授辩病:患者以“反复胸闷、气促2年余,肌酐升高2年余”为主症入院,四诊合参,结合现代医学检查,本病当属中医“慢性肾衰”范畴。

黄教授辩证:疲倦为气虚精神失养之象;双下肢浮肿为脾肾气虚,运化失常,水湿内停之象;视物模糊为瘀血阻络,脉络失养之象;小便量少为肾虚膀胱气化失常之象;泡沫多为肾虚不能固摄精微下注之象;舌暗红,苔白腻,脉弦滑为脾肾气虚,湿浊瘀阻之征。证属“脾肾气虚,湿浊瘀阻”。法当补益脾肾,清热祛湿化瘀为原则。糖尿病肾病大量蛋白尿伴有血肌酐升高,当需要固肾填精,兼健脾利湿泄浊,活血化瘀为法。尤其是通腑泄水法,可应用商陆、牵牛子等。

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