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慢性肾脏病3期以四君子汤合二至丸加减

郭某某,女,50岁,地址:广州市越秀区魁巷,家庭主妇

主诉:体检发现肌酐升高7月。

现病史:2012年11月肌酐:141umol/L,尿常规:尿蛋白:1+,尿潜血:3+,未规律治疗,故于2013年05月25日初诊。既往桥本甲状腺炎,规律治疗,病情稳定。

现症见:疲倦,乏力,头晕,口干,口苦,没胃口,怕热,易汗出,眠差,大便时结时溏。舌质淡暗,舌苔微黄,脉数。

2013.05.14尿常规:bld4+,pro+,尿红细胞镜检4+。2013.05.18cr129umol/l,ua637umol/l。

体格检查:面色苍黄,甲状腺II度肿大。

诊断:

中医诊断:慢性肾衰(气阴两虚,湿热瘀阻)

西医诊断:1、慢性肾脏病3期

2、慢性肾炎综合征

3、慢性甲状腺炎(桥本)

4、胃肠功能紊乱

黄教授接诊后,辩证属于气阴两虚,湿热内蕴,予以益气健脾滋肾,理气清热化湿活血。方药以四君子汤合二至丸加减。眠差加合欢花解郁安神,大便稀烂,予以炒黄连清热祛湿。中药处方如下:

太子参25g茯神20g山药(淮山)30g

法半夏15g海螵蛸15g藿香(广藿香)15g(后下)

炒黄连5g木香(广木香)15g香附(醋香附)15g

旱莲草15g女贞子15g合欢花(广东合欢花)20g

丹参25g有瓜石斛20g炙甘草10g

水煎内服,共4剂,每日1剂,饭后2小时服。

2013年06月06日二诊时,患者仍觉疲倦乏力,咽痛,偶咳痰难咯,口干,纳差,睡眠差,大便偏硬,夜尿1次,舌淡,苔薄白,脉细。故上方去合欢花、炒黄连、香附,加浙贝化痰止咳,加蒲公英清热解毒利咽,加酸枣仁安神。

2013年06月20日三诊时,患者疲倦乏力好转,时有头晕,心悸,偶咳痰难咯,口干口苦,恶心欲吐,纳眠差,便秘,夜尿1次,近1个月体重下降5kg,舌淡暗,苔薄白,脉细。2013-6-9尿常规:BLD2+;尿白蛋白浓度:<11mg/L,尿肌酐浓度:4177umol/L,甲功:T3:5.83,T4:>387,FT3:28.31,FT4:67.81,THS:0.007.

上方去蒲公英,加天花粉以清热养阴。

2013年07月04日四诊时,患者疲倦乏力好转,头晕、心悸减轻,咳痰难咯,咽中异物感,口干口苦,恶心欲吐,纳眠差,便秘,夜尿1次,舌淡暗,苔薄白,脉细。2013年7月:甲状腺过氧化物酶抗体2309,、球蛋白抗体142.20;尿蛋白:-,潜血:3+。肌酐:109,尿酸:435,甲功:FT3:19.96,FT4:84.93,TSH:0.008.故在上方去旱莲草、加合欢花以安神。

2013年09月05日五诊时,患者出现面部皮肤痒,疲倦乏力好转,便秘稍改善,偏软,干咳,咽中异物感好转,纳可,眠差好转,夜尿1次,舌淡暗,苔薄白,脉细。2013.9.3T4185.5,T32.18,FT333.19,尿常规:蛋白1+,RBC1+,生化:肌酐115,尿素7.28,血常规未见异常。患者仍有便秘,予大黄以通便,配合毒乃清排毒泻浊。中药处方如下:

太子参25g茯神20g山药(淮山)30g

法半夏15g海螵蛸15g藿香(广藿香)15g(后下)

紫苏叶15g浙贝母15g合欢花(广东合欢花)20g

女贞子15g酸枣仁50g丹参25g

有瓜石斛20g炙甘草10g大黄(川军)5g(后下)

2013年11月07日六诊时,脱发,面部皮肤痒,疲倦乏力好转,便秘稍改善,偏软,干咳,咽中异物感好转,纳可,眠差好转,小便夹泡沫,夜尿1次,大便困难,舌淡暗,苔薄白,脉细。2013.10.31:尿潜血:3+,尿蛋白1+;Cr:146,UA:493,甲功、血脂、血常规正常。故在上方去茯神、浙贝母、紫苏叶、酸枣仁,加何首乌补肾通便,加土茯苓、仙茅、山萸肉补肾利湿降尿酸。配合茶菊脂溢性洗液辅助改善脱发。

2014年01月09日七诊时,疲倦乏力,脱发减轻,咽痛,口苦,双下肢抽搐,纳可,眠差梦多,小便夹泡沫,夜尿1次,大便偏硬,舌淡暗,苔薄白,脉细。患者突然外感,辨证属表寒里热,予以解表清里。嘱患者感冒痊愈后继续六诊时的处方治疗,定期专科门诊就诊。

中药处方如下:

蜜麻黄(炙麻黄)3g防风15g紫苏叶(苏叶)15g

苦杏仁10g法半夏15g黄芩15g

玄参(元参)15g板蓝根20g藿香(广藿香)15g

浙贝母15g桔梗15g百部15g

细辛3g鱼腥草25g甘草(甘草粒)5g

【体会】

黄教授辨病,患者同时有甲亢、慢性肾炎、胃肠功能紊乱,西医以抗甲亢、ARB控制蛋白尿护肾为主治疗。中医病机定位在脾、肾,定性为气阴两虚夹有湿热瘀血,益气养阴健脾补肾,清热利湿为大法,四君子汤合二至丸加减,辨证腹胀、便秘突出,需加强理气,故予以藿香、木香、香附,便秘,故加大黄清热通腑泄浊,尿浊明显,故加山茱萸收涩固肾。现代研究发现藿香、木香、香附对胃肠具有双向调节作用,大黄可以调节结肠动力,调节肠道菌群。

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