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慢性肾脏病4期方用仙芪地黄汤加减

肖某某,(住院号),男,55岁;职工,住址广东省深圳市上塘街道银泉花园

主诉:反复腰部酸痛15年余,发现肌酐升高5年

现病史:患者1998年无明显诱因下出现腰部酸痛,阵发性绞痛,当时立即到当地医院就诊,体查腰部叩击痛明显,查B超提示双肾结石,双肾重度积水,诊断为双肾结石,并住院行手术治疗,术程顺利,术后病情稳定后出院。出院后未系统门诊复诊。2008年无明显诱因下再次出现腰部酸痛,阵发性绞痛,无尿血,尿频,尿痛,立即到广东省人民医院就诊,体查腰部叩击痛明显,查B超提示双肾结石,双肾重度积水,诊断为双肾结石并积水,再次住院行手术治疗,术程顺利,当时查肌酐水平200umol/l,术后病情稳定后出院。出院间断门诊复诊,复查肌酐水平平稳,波动在200umol/l左右。近期,患者工作劳累,腰部酸痛反复,我院门诊就诊,查血压升高170/100mmHg,肌酐水平300umol/l,外院门诊诊断为慢性肾脏病4期、梗阻性肾病、双肾结石、肾性高血压。故于2013年9月4日初诊。

现症见:乏力,腰酸,无双下肢浮肿,无发热,无头晕头痛,无胸闷气促,无恶心呕吐,纳眠一般,大便日数七八行,质稀,舌质红,舌暗苔黄腻,脉弦滑。尿蛋白质(干化学):2+,尿潜血(干化学):±,尿白细胞酯酶(干化学):2+,尿β2微球蛋白(β2-Mg):15.7↑mg/L。既往史:肾性高血压病史,最高血压达170/110mmHg,目前未服用药物治疗,未系统监测血压。反复泌尿系感染病史。

查体:一般状况:T:37℃P:82次/分R:20次/分BP133/75mmHg
双肾区叩击痛(+),颜面及双下肢无浮肿。

诊断:

初步中医诊断1.慢性肾衰(脾肾气虚,湿热瘀阻)

初步西医诊断:1.慢性肾脏病4期
2.梗阻性肾病
3.泌尿道感染
4.肾性高血压

黄春林教授分析病情:乏力、腰酸、尿浊、尿蛋白为肾虚的征象,尿浊、尿白细胞、舌红、苔黄腻、脉弦滑为膀胱湿热的征象,大便稀烂为脾虚湿热的征象,舌暗为有瘀血的征象。故辩证为脾肾气虚、湿热瘀阻。应予以健脾补肾、清热利湿活血化瘀。中药处方如下:

淫羊藿(仙灵脾)15g   太子参15g       菟丝子(盐菟丝)15g
女贞子(盐女贞)15g   杜仲(盐杜仲)15g    茯苓皮50g
炒薏苡仁(炒苡)50g   法半夏15g       海螵蛸(鱼15g(先煎)
广金钱草(金钱)30g   藿香(广藿香)15g    丹参25g
大黄(川军)5g      炒黄柏15g       炙甘草10g

2013年09月16日二诊时,患者稍有乏力,腰背部偶有酸痛,无发热,无口干口苦,无双下肢浮肿,小便量可,无尿急尿频尿痛,纳一般,眠欠佳,大便可。舌淡暗,苔薄黄,脉细。查体:双肾区叩击痛(+),双侧肋脊点、肋腰点无压痛,双侧输尿管行程区无压痛,颜面及双下肢无浮肿。心肺查体未见明显异常。患者眠欠佳,在上方中加夜交藤安眠。

【理法方药】

以健脾补肾活血降浊为法,方用仙芪地黄汤加减。方中,太子参、茯苓皮、法半夏、海螵蛸、炒苡仁,健脾和胃利湿,淫羊藿、菟丝子、女贞子、杜仲补肾填精抗菌,金钱草排石,藿香芳香化湿、黄柏苦寒燥湿抗菌,大黄通淋降浊,丹参活血。

【经验介绍】

黄教授采用辨病:疾病诊断为CKD4,病因为梗阻性肾病,加重因素为饮食控制不达标、感染、血压控制不达标,无明显并发症,应该针对病因和诱因进行治疗。结石梗阻,分为内科排石治疗,中医认为核心病机为肾虚膀胱湿热蕴藉结石,应补肾排石,女贞子、鹿含草、当归补肾,排石有三金排石汤加减,如鸡内金、海金砂、金钱草、沙牛末、牛膝。外科排石注意指征,如结石直径大于0.6cm,有尿流动力学异常,如返流等。并发症的处理,如反复的慢性感染,急性发作期中医辩证为湿热下注,应用清热通淋抗菌,行气活血消炎,石韦、车前草、黄柏、炒苡仁、秦皮清热通淋抗菌,香附、延胡索、木香、牛膝、刘寄奴行气活血消炎,慢性期中医辩证为脾肾亏虚,应用健脾补肾抗菌,应用黄芪、仙灵脾、女贞子、黄精、山茱萸、蛇床子等。再如慢性肾衰的治疗,基本的病机为脾肾气虚,湿浊内蕴,应健脾补肾活血降浊,应用仙芪地黄汤加减,同样应用黄芪、仙灵脾等健脾补肾中药,酌情加用理气、活血、降浊之品,如丹参、大黄、法半夏、藿香等。

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