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肾脏病,肾移植术后,祛湿活血方药

吴某某,男,45岁,住址广东省揭阳县揭东月城镇篮头村。

主诉:肾移植术后8年余,眼睑及双下肢水肿3月

现病史:患者既往“慢性肾炎、慢性肾衰竭尿毒症期”病史,于2004年8月在我院行“同种异体肾移植术”,术后常规免疫抑制方案:Neoral+MMF+Pred治疗。出院后门诊随访,监测血药浓度和肝肾功能。2007年11月患者因尿检发现“蛋白尿3+”入院,诊断为“肾移植术后蛋白尿:1.CsA中毒;2.慢性排斥反应”,给予中医药治疗后出院。出院后继续以上免疫抑制方案,未规律监测尿常规。2011年12月因无明显诱因下出现双下肢浮肿,伴晨起颜面浮肿入住我科,查血常规:Hb89g/L,肾功:284umol/L,乙肝病毒DNA定量:<5.0E2IU/ml,24h尿蛋白总量:4787mg/24h,B超:双肾萎缩。移植肾未见明显异常。移植肾彩超:移植肾大小形态未见明显异常,移植肾内动脉阻力未见增高,移植肾动脉吻合口未见狭窄。予制定普乐可复+骁悉+强的松方案及络活喜、利喜定、康忻联合降压,恩替卡韦抑制乙肝病毒复制,病情稳定后出院。药物服完后患者未继续服用降压药及恩替卡韦,未进行血压监测及定期复查相关检查。3月余前,患者无明显诱因下出现双下肢及眼睑浮肿,无胸闷气促,夜间可平躺,无咳嗽咯痰,未就诊处理。现患者为进一步专科治疗,故于2013年4月7日来诊。

四诊:精神一般,眼睑轻度浮肿,双下肢中度水肿,咳嗽咯痰,痰黄可咯,腹胀,皮肤瘙痒,腰酸,纳可,眠差,尿量少,大便日一行,质烂。舌淡暗,舌下脉络迂曲,苔黄微腻,脉沉细。现服用强的松5mgqd;普乐可复3粒bid,已停药8天;骁悉2粒bid。近期无明显体重下降。
既往史:5岁时曾患甲型肝炎,现已治愈;乙肝病史,曾使用恩替卡韦治疗,2011年12月查乙肝DNA定量:<5.0E2IU/ml,已停服1年余;2004年我院行“同种异体肾移植术”。

辅助检查:      

(2011年12月我院住院期间):血常规:Hb89g/L,肾功:284umol/L,乙肝病毒DNA定量:<5.0E2IU/ml,24h尿蛋白总量:4787mg/24h,B超:双肾萎缩。移植肾未见明显异常。移植肾彩超:移植肾大小形态未见明显异常,移植肾内动脉阻力未见增高,移植肾动脉吻合口未见狭窄。

诊断:

初步中医诊断:1.慢性肾衰(脾肾气虚,湿热瘀阻)

初步西医诊断:1.慢性肾脏病4期(肾移植术后)
2.慢性肾炎综合征
3.异体肾移植状态
4.乙肝表面抗原携带者

黄教授辨病:患者因“肾移植术后8年余,眼睑及双下肢水肿3月”入院,四诊合参,当属祖国医学“慢性肾衰”的范畴。现代医学有激素+免疫抑制治疗,降压治疗。本病病因乃是先天禀赋不足,加之久病失治,外科手术损伤正气;病机为脾肾气虚,湿热瘀阻;病位在脾肾;病性属本虚标实。法当健脾补肾,祛湿活血。方药如下:

党参(熟党参)15g    黄芪(北芪)15g    白术10g
茯苓(云苓)15g     盐山萸肉(制山)10g  制何首乌15g
法半夏15g       厚朴(川朴/姜)15g   丹参15g
当归15g        杜仲(盐杜仲)15g

2013年05月18二诊时,患者精神可,少许腹胀,纳眠可,小便少量泡沫,大便可解,舌淡暗,舌下脉络迂曲,苔黄微腻,脉沉细。辅查:(17/5)K+:6.16mmol/L(危急值);TCO2:27.6mmol/L。服药后病情改善,因出现高钾,予以维持温阳结肠洗液灌肠通便以降钾,中药守方7剂。

【体会】

黄教授认为此患者先天禀赋不足,加之久病失治,手术损伤正气,肾气亏虚,先天损及后天,故而发为脾肾气虚。脾主运化水湿,肾主气化水液,脾肾气虚则水液代谢失常,久聚而成湿。气为血帅,气虚无力推动血液运行,从而发为瘀血。脾肾气虚、湿瘀内停,久而化热,故而发为脾肾气虚,湿热瘀阻之证。眼睑及双下肢水肿、腹胀、腰酸、尿量少、大便质烂,舌淡,脉沉细为脾肾气虚之象;皮肤瘙痒、眠差、舌暗、舌下脉络迂曲、苔黄微腻为湿热瘀阻之象。辨病采用激素作用的中药治疗,有北芪、杜仲、何首乌、熟地、肉苁蓉、仙灵脾、巴戟天等;具有免疫抑制作用的中药有黄芪、当归、山茱萸、苏木等;具有抗纤维化的中药有:丹参、桃仁、菟丝子、女贞子。具有改善尿毒症的中药有:大黄、淫羊藿等。可酌情选用。本病案中药处方中,党参、黄芪、白术健脾,山茱萸、何首乌、杜仲补肾,均可调节免疫;黄芪合当归乃当归补血汤可改善贫血,调节免疫,丹参活血改善组织纤维化。

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