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眼睑浮肿,风水水肿,尿蛋白,防己黄芪汤加减

陈某某,男,20岁,2013年1月16日,因“眼睑浮肿10天伴小便泡沫8天 ”初次来就诊。
 
四诊:疲倦,颜面及双下肢浮肿,按之凹陷不易恢复,腹胀,小便夹有泡沫,纳眠可,小便约400-500ml/天,大便调,1次/日,成形。患者于2013年1月13号就诊于黄埔医院,查尿常规:尿蛋白4+,尿隐血2+,总蛋白32.8g/L,白蛋白:14.4g/L,24小时尿蛋白定量:2220.3mg/24h;血常规:Hb:165g/L;胆固醇:13.53mmol/L,钙1.78mmol/L,风湿组合II、SLE3项、HBV定性、肝炎系列、肌酐未见明显异常;诊断为肾病综合征,给予利尿、抗凝等对症治疗患者症状未见明显缓解,尿量约为400-500ml/24h。黄教授接诊后,辨证为风水水肿,法当益气祛风,健脾固肾利水,停呋塞米,余激素治疗不变。
 
处方:防己黄芪汤加减:防己15g北芪30g白术30g,干姜15g,淫羊藿15g,薏苡仁50g,茯苓皮50g,猪苓50g,丹参25g;另以加味阳和汤加强温阳利水功效。
 
2013-01-28
 
二诊患者神清,精神可,颜面及双下肢浮肿明显减轻消,口干,小便量可。舌红暗,少苔,脉弦。体重60Kg。查体:血压正常,左下肺呼吸音稍低,右肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,腹部移动性浊音(-),颜面及双下肢无浮肿。昨日24小时尿量1595ml,黄老考虑患者总体病情好转,但患者出现口干,舌红暗,少苔等阴虚表现,此乃利水伤阴和激素伤阴,固去原方中温燥的干姜,加石斛养阴。
 
2013-01-31
 
三诊精神可,颜面及双下肢无水肿,未诉特殊不适,纳眠可,小便泡沫少,量可,大便调。舌淡暗,苔薄白,脉滑。查体:左下肺呼吸音低,未闻及干湿啰音,右肺呼吸音清,腹部移动性浊音(-)。昨日24小时尿量1895ml,检查:尿液分析+沉渣:GLU:±,PRO:1+。肝功:TP:44.2g/L,ALB:22.5g/L,ALB/GLB:1,白蛋白较前有所上升。胸腹水B超复查:左侧胸腔少量积液声像。腹腔内未见明显积液声像。黄老考虑患者病情暂时缓解,但肺脾肾亏虚之根本仍然存在,当缓缓调补肺脾肾,避免外感,防止复发,配合激素缓慢减量,长期维持缓解,以巩固疗效。
 
【经验介绍】
 
黄老对肾综水肿的治疗也分为阳水和阴水,阳水往往由肺脾肾亏虚,风邪外袭而急性起病,常兼热邪、湿邪等,治疗当急则治标,驱邪为要,以疏风除湿清热利水为大法,风热水肿则用麻黄连翘赤小豆汤(外感风邪,内有湿热)以疏风清热利湿,表虚风湿水肿则用防己黄芪汤加减(表虚外感,风激水泛)以益气固表,祛风利水,外邪去除后,肺脾肾气机暂时恢复,则水肿消退,后以健脾固肾补肺法调治;若患者出现少尿、高度浮肿、肾功能损伤、心衰等严重并发症时,则需要配合西药利尿消肿或西医超滤等方法进行救治,待病情缓解后,再予以中药健脾补肾养肝利湿而善后,巩固病情。此患者就诊时表证已不明显,脾肾亏虚之象显露,但黄老认为仍有外邪留恋于内,当益气健脾固肾利水消肿的同时,去风除湿,驱邪务尽,故以防己黄芪汤加减,方中北芪30g白术30g干姜15g淫羊藿15g健脾补肾,薏苡仁50g,茯苓皮50g,猪苓50g淡渗利水,丹参25g活血助利水消肿;防己15g苦寒,入肾经,祛风、清热、利湿(本草再新),正合风水水肿的病机。此种阳水水肿的情况,可在微小病变、轻微病变、FSGS(顶端型)由于上呼吸道感染而急性发作时出现,应用祛风利水大法治疗,水肿容易消退,但尚需长期调治。
 
对于阴水水肿,往往肺脾肾亏虚日久,血瘀阻滞经络,水肿难消,当缓缓图治。尤其是对于蛋白尿难消、低白蛋白血症的患者,常合并顽固浮肿和高脂血症等并发症,黄老认为肾虚精微下泄日久,非一时可固,转而以改善低白蛋白血症为要:通过健脾促进蛋白消化吸收、养肝促进蛋白合成、固肾降低蛋白尿、保护肾小管。三法同用为疾病的缓解创造条件。
 
若应用激素和利尿剂后,容易出现伤阴之象,入口干、舌红等,当加入沙参、石斛等养阴之品。

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