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水肿,尿浊,下肢乏力,方选仙芪补肾汤加减

张某某,女,62岁,2013年7月4日,因“反复双下肢浮肿9月余”初次来就诊。
 
四诊:患者神清,精神稍疲倦,双下肢轻度浮肿,无咳嗽咳嗽,无头晕头痛,无发热恶寒,口干无口苦,双下肢乏力,纳一般,眠可,小便夹泡沫,夜尿1-2次/天,大便调。舌淡暗,苔白微腻,脉沉细。2013.5月我院查24h尿蛋白总量(Pro,24h):2734mg/24h;肝功:TP:48g/L,ALB:26.2g/L。2013.6月我院查24h尿蛋白总量(Pro,24h):1821mg/24h;血常规:Hb:111g/L,HCT:35.6%;肝功:TP:48.6g/L,ALB:27.1g/L。黄春林主任接诊后,辨证为脾肾气虚,水湿瘀阻,当以健脾补肾,祛湿化浊,活血化瘀为法,方选仙芪补肾汤加减。

方药如下:黄芪(北芪)30g淫羊藿(仙灵脾)15g菟丝子(盐菟丝)15g女贞子(盐女贞)15g杜仲(盐杜仲)25g山药(淮山)20g芡实(茨实)20g茯苓皮50g炒薏苡仁(炒苡)50g藿香(广藿香)15g有瓜石斛20g丹参25g天麻15g。
 
2013.7.11二诊患者神清,精神可,头晕较前改善,双下肢水肿减轻,双下肢乏力好转,口稍干不苦,纳眠可,小便夹泡沫,大便调。舌淡暗,苔白微腻,脉沉细。昨日早餐后、晚餐后、睡前及今晨空腹血糖分别为:11.9、12.6、7.9、9.1mmol/L,今晨空腹:5.6mmol/L。黄老认为:患者为老年肾病综合征,病理为II期膜性肾病,此次已完成第4次CTX冲击治疗,注意复查相关检查以了解治疗效果。辨证方面:患者精神可,头晕、双下肢水肿、乏力较入院时明显改善,血糖控制尚可,中药辨证治疗有效,可继续目前健脾补肾,祛湿化浊,活血化瘀治法,中药可于原方去石斛、丹参,加山萸肉、海螵蛸、田七、甘草以加强补肾固精、活血化瘀之功。方药如下:黄芪(北芪)30g淫羊藿(仙灵脾)15g菟丝子(盐菟丝)15g女贞子(盐女贞)15g杜仲(盐杜仲)25g山药(淮山)20g芡实(茨实)30g茯苓皮50g炒薏苡仁(炒苡)50g藿香(广藿香)15g天麻15g盐山萸肉(制山)50g海螵蛸(鱼古)15g三七片(田七片)10g甘草(甘草粒)10g。
 
2013.7.15三诊者神清,精神可,暂无头晕,双下肢水肿明显减轻,口干缓解,双下肢乏力改善,纳眠可,小便夹泡沫,大便调。舌淡暗,苔白滑,脉沉细。昨日早、午餐后、睡前及今晨空腹血糖分别为:13.8、18.0、8.4、7.3mmol/L,今晨空腹:5.6mmol/L。检查:尿常规:尿蛋白质:3+;尿蛋白肌酐2项:尿蛋白浓度:2574.1mg/L。黄老认为:患者为膜性肾病,口服激素+CTX冲击治疗后,复查尿蛋白定量、定性提示仍有大量蛋白尿,蛋白尿改善不明显,既往服用昆仙疗效欠佳,考虑为难治性肾综,治疗上可继续目前激素+CTX冲击抑制免疫治疗;患者肾功能正常稳定,目前治疗以保护肾脏功能为主,配合中药汤剂减毒增效,服用中药后,患者头晕、口干、水肿、下肢乏力情况明显改善,可续守原方治疗。
 
【理法方药】
 
方中给予黄芪健脾益气升阳,仙灵脾、杜仲、菟丝子补肾填精,山药、芡实健脾固肾摄精,女贞子滋肾阴,茯苓皮、炒薏苡仁利水化湿健脾,有瓜石斛清热养阴健脾,丹参活血化瘀,藿香理气和胃健脾,患者头晕明显,加用天麻祛风通络缓解头晕。
 
【经验介绍】
 
黄老认为对于阴水水肿,往往肺脾肾亏虚日久,血瘀阻滞经络,水肿难消,当缓缓图治。尤其是对于蛋白尿难消、低白蛋白血症的患者,常合并顽固浮肿和高脂血症等并发症,黄老认为肾虚精微下泄日久,非一时可固,转而以改善低白蛋白血症为要:通过健脾促进蛋白消化吸收、养肝促进蛋白合成、固肾降低蛋白尿、保护肾小管。三法同用为疾病的缓解创造条件。该患者使用激素+CTX,均为阳热消伐之品,应用健脾、养肝、固肾三法改善低蛋白血症、保护肾小管。
 
辨病:老年肾综患者,临床主要表现为水肿、尿浊、下肢乏力,发病以来高血压升高不明显、无肉眼血尿,肾功能正常稳定,无肾综相关的严重并发症,病理诊断为膜性肾病(I-II期,未除外狼疮性肾炎)。根据患者情况,治疗上可考虑用先使用雷公藤治疗8周后,评估疗效,再决定进一步治疗方案。但患者拒绝口服雷公藤治疗。现治疗方案为口服激素+CTX冲击治疗,治疗以来,症状及尿蛋白缓解不明显,可暂先予观察,必要时调整治疗方案。
 
辨证:精神疲倦为脾气亏虚,气血生化乏源,肢体失养之象;双下肢浮肿为脾肾气虚,津液失于输布,水湿犯溢肢体之象;尿中夹泡为肾气亏虚,封藏失司,精微下注之象;口干为湿阻中焦,津液不得上承口舌之象;故辨证为脾肾气虚,水湿瘀阻,当以健脾补肾,祛湿化浊,活血化瘀为法,方选仙芪补肾汤加减。

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