水肿,尿浊,下肢乏力,方选仙芪补肾汤加减

张某某，女，62岁，2013年7月4日，因“反复双下肢浮肿9月余”初次来就诊。

 

四诊：患者神清，精神稍疲倦，双下肢轻度浮肿，无咳嗽咳嗽，无头晕头痛，无发热恶寒，口干无口苦，双下肢乏力，纳一般，眠可，小便夹泡沫，夜尿1-2次/天，大便调。舌淡暗，苔白微腻，脉沉细。2013.5月我院查24h尿蛋白总量(Pro,24h):2734mg/24h；肝功：TP:48g/L，ALB:26.2g/L。2013.6月我院查24h尿蛋白总量(Pro,24h):1821mg/24h；血常规：Hb:111g/L，HCT:35.6%；肝功：TP:48.6g/L，ALB:27.1g/L。黄春林主任接诊后，辨证为脾肾气虚,水湿瘀阻，当以健脾补肾，祛湿化浊，活血化瘀为法，方选仙芪补肾汤加减。

方药如下：黄芪(北芪)30g淫羊藿(仙灵脾)15g菟丝子（盐菟丝)15g女贞子（盐女贞)15g杜仲(盐杜仲)25g山药(淮山)20g芡实（茨实）20g茯苓皮50g炒薏苡仁(炒苡)50g藿香(广藿香)15g有瓜石斛20g丹参25g天麻15g。

 

2013.7.11二诊患者神清，精神可，头晕较前改善，双下肢水肿减轻，双下肢乏力好转，口稍干不苦，纳眠可，小便夹泡沫，大便调。舌淡暗，苔白微腻，脉沉细。昨日早餐后、晚餐后、睡前及今晨空腹血糖分别为：11.9、12.6、7.9、9.1mmol/L，今晨空腹：5.6mmol/L。黄老认为：患者为老年肾病综合征，病理为II期膜性肾病，此次已完成第4次CTX冲击治疗，注意复查相关检查以了解治疗效果。辨证方面：患者精神可，头晕、双下肢水肿、乏力较入院时明显改善，血糖控制尚可，中药辨证治疗有效，可继续目前健脾补肾，祛湿化浊，活血化瘀治法，中药可于原方去石斛、丹参，加山萸肉、海螵蛸、田七、甘草以加强补肾固精、活血化瘀之功。方药如下：黄芪(北芪)30g淫羊藿(仙灵脾)15g菟丝子（盐菟丝)15g女贞子（盐女贞)15g杜仲(盐杜仲)25g山药(淮山)20g芡实（茨实）30g茯苓皮50g炒薏苡仁(炒苡)50g藿香(广藿香)15g天麻15g盐山萸肉（制山)50g海螵蛸(鱼古)15g三七片（田七片)10g甘草（甘草粒）10g。

 

2013.7.15三诊者神清，精神可，暂无头晕，双下肢水肿明显减轻，口干缓解，双下肢乏力改善，纳眠可，小便夹泡沫，大便调。舌淡暗，苔白滑，脉沉细。昨日早、午餐后、睡前及今晨空腹血糖分别为：13.8、18.0、8.4、7.3mmol/L，今晨空腹：5.6mmol/L。检查：尿常规：尿蛋白质:3+；尿蛋白肌酐2项：尿蛋白浓度:2574.1mg/L。黄老认为：患者为膜性肾病，口服激素+CTX冲击治疗后，复查尿蛋白定量、定性提示仍有大量蛋白尿，蛋白尿改善不明显，既往服用昆仙疗效欠佳，考虑为难治性肾综，治疗上可继续目前激素+CTX冲击抑制免疫治疗；患者肾功能正常稳定，目前治疗以保护肾脏功能为主，配合中药汤剂减毒增效，服用中药后，患者头晕、口干、水肿、下肢乏力情况明显改善，可续守原方治疗。

 

【理法方药】

 

方中给予黄芪健脾益气升阳，仙灵脾、杜仲、菟丝子补肾填精，山药、芡实健脾固肾摄精，女贞子滋肾阴，茯苓皮、炒薏苡仁利水化湿健脾，有瓜石斛清热养阴健脾，丹参活血化瘀，藿香理气和胃健脾，患者头晕明显，加用天麻祛风通络缓解头晕。

 

【经验介绍】

 

黄老认为对于阴水水肿，往往肺脾肾亏虚日久，血瘀阻滞经络，水肿难消，当缓缓图治。尤其是对于蛋白尿难消、低白蛋白血症的患者，常合并顽固浮肿和高脂血症等并发症，黄老认为肾虚精微下泄日久，非一时可固，转而以改善低白蛋白血症为要：通过健脾促进蛋白消化吸收、养肝促进蛋白合成、固肾降低蛋白尿、保护肾小管。三法同用为疾病的缓解创造条件。该患者使用激素+CTX，均为阳热消伐之品，应用健脾、养肝、固肾三法改善低蛋白血症、保护肾小管。

 

辨病：老年肾综患者，临床主要表现为水肿、尿浊、下肢乏力，发病以来高血压升高不明显、无肉眼血尿，肾功能正常稳定，无肾综相关的严重并发症，病理诊断为膜性肾病(I-II期，未除外狼疮性肾炎)。根据患者情况，治疗上可考虑用先使用雷公藤治疗8周后，评估疗效，再决定进一步治疗方案。但患者拒绝口服雷公藤治疗。现治疗方案为口服激素+CTX冲击治疗，治疗以来，症状及尿蛋白缓解不明显，可暂先予观察，必要时调整治疗方案。

 

辨证：精神疲倦为脾气亏虚，气血生化乏源，肢体失养之象；双下肢浮肿为脾肾气虚，津液失于输布，水湿犯溢肢体之象；尿中夹泡为肾气亏虚，封藏失司，精微下注之象；口干为湿阻中焦，津液不得上承口舌之象；故辨证为脾肾气虚,水湿瘀阻，当以健脾补肾，祛湿化浊，活血化瘀为法，方选仙芪补肾汤加减。