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肾病综合征化瘀祛湿为法,方药经验介绍

黄某某,女,63岁,2013年3月11日,因“反复双下肢浮肿10月”  初次来就诊。
 
四诊:神清,精神疲倦,畏寒,双下肢轻度浮肿,按之凹陷,少许腰酸,少许口干无口苦,纳一般,眠可,小便量尚可,多泡沫,大便正常。2013年2月份患者劳累后出现双下肢浮肿较前加重,当地医院中药治疗后症状缓解不明显。遂3月1日至我院就诊,查尿常规提示蛋白4+,潜血1+,白蛋白:28.8g/L,肾功正常,血脂:TC:11.42mmol/L,诊断为肾病综合征。黄春林主任接诊后,辨证为脾肾阳虚,水湿瘀阻,治以温肾健脾,化瘀祛湿为法,方药拟四君二至丸加减。

方药:太子参25g茯苓皮50g山药(淮山)20g旱莲草(墨旱莲)15g女贞子(盐女贞)15g炒薏苡仁(炒苡)50g芡实(茨实)50g藿香(广藿香)15g木香(广木香)15g炒黄连5g丹参25g香附(醋/制香)25g海螵蛸(鱼古)15g有瓜石斛20g甘草(甘草粒)10g。
 
2013.3.18
 
二诊患者神清,精神可,双下肢轻度浮肿,稍腰酸不适,弯腰时明显,少许口干口苦,纳眠尚可,小便量可,夹泡沫,大便正常。舌淡暗,苔白偏腻,脉细。查体:双下肢轻度浮肿。肾穿病理:肾小球基底膜弥漫性增厚,伴疑似刷毛状结构形成。初步考虑为早期淀粉样变性肾病可能,建议待电镜进一步检查证实或排除,并建议临床完善浆细胞肿瘤性疾病相关筛查。黄老认为:肾穿病理提示初步考虑早期淀粉样变肾病可能,但患者尿蛋白以白蛋白为主,且光镜下未见典型淀粉样改变,尚需完善电镜检查以明确。对于淀粉样变性肾病存在肾病综合征辨证为脾肾两虚的患者,可使用既能补肾,又有激素样的中药,如菟丝子、仙灵脾、山萸肉、枸杞;既能补脾,又能消蛋白尿的中药如芡实、山药,以“补脾益肾,利水消肿,活血化瘀”为法。具体用药如下:茯苓(云苓)15g白术15g猪苓10g泽泻10g丹参20g党参(熟党参)20g黄芪(北芪)20g芡实(茨实)15g菟丝子(盐菟丝)10g桂枝10g熟附子(黑10g(先煎);方中以五苓散为底以通阳利水化湿,黄芪、菟丝子、芡实、熟附子补肾助阳,党参补脾益肾,丹参活血化瘀。
 
2013.3.21
 
三诊患者神清,精神可,双下肢无浮肿,稍腰酸不适,弯腰时明显,少许口干口苦,纳眠可,小便量可,夹泡沫,大便正常。舌淡暗,苔白偏腻,脉细。查体:双下肢无浮肿。血压正常。虑:目前患者无明显浮肿,可继续以“补脾益肾“为大法治疗,可长期服用免疫抑制样作用的雷公藤减少尿蛋白,并配合中药汤剂减毒增效。
 
【经验介绍】
 
黄春林主任辨病:患者肾病综合征诊断明确,根据检查结果及临床表现考虑膜性肾病可能性大,根据南京军区总医院多年研究成果,膜性肾病(肾病综合征型—肾功能正常)治疗方案分为免疫抑制治疗和非免疫抑制治疗,免疫抑制治疗为:先用双倍剂量TW多苷8周,有效(蛋白尿减少50%以上,血浆白蛋白升高50%以上),则继用至12周改单倍维持,无效则用CsA治疗或用MP冲击+口服激素+CTX治疗。非免疫抑制治疗为: = 1 * GB3 ①ACEI和/或ARB; = 2 * GB3 ②伴有高脂血症,应用炎黄保肾征或他汀类药物;=3*GB3③高凝倾向加用胰激肽释放酶,潘生丁或抵克立得,重度高凝倾向者加用低分子肝素;=4*GB3④合并静脉血栓者,加用低分子肝素抗凝,早期(6-12小时内)可考虑尿激酶或t-PA。该患者肾功能基本正常,尿蛋白较多,可先使用雷公藤治疗8周后,评估疗效,再决定进一步治疗方案。
 
辨证:患者精神疲倦、畏寒为脾肾气虚,气血生化乏源,肢体失于温煦之象;腰酸,为肾气亏虚,腰府失养之象;双下肢浮肿为脾肾气虚,脾不能运化水湿,肾不能气化主水,水湿泛溢肢体之象;食后腹胀为脾虚,水谷精微运化无力,胃受盛化物失司之象;口干为脾虚津液失布,津不上承之象;舌淡暗,苔白腻,脉细均为脾肾阳虚,水湿瘀阻之象。患者脾虚不运明显,故以健脾化湿为先,故方药拟四君二至丸加减,给予太子参、山药、有瓜石斛补脾益肾;旱莲草、女贞子、芡实固肾摄精;予以藿香、木香、茯苓、香附、炒黄连、薏苡仁行气和胃,健脾化湿;给予海螵蛸和胃制酸;并给予藿香正气软胶囊口服解表化湿,理气和中。

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