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心衰肾衰予以参麦葶苈救心汤加减

罗某某(住院病案号),男,64岁,住址广东省广州市白云区大罗元头北五巷。

主诉:发现肌酐升高5月余,胸闷、气促1周

现病史:缘患者2012年12月25日因“咳嗽、咳痰10余天,气促3天”至白云区红十字会医院住院治疗,住院期间诊断为“慢性肾脏病5期、肺部感染、肾囊肿(多发),心脏瓣膜病、心功能不全”;予抗感染、平喘、减轻心脏负荷、护肾等对症处理症状缓解后出院。后患者气促症状多次发作,多次在广医二院和我院总院住院治疗,明确诊断为“慢性肾脏病5期,高血压性肾病,心脏瓣膜病”,给予降脂、降压、稳斑、营养心肌、护肾等治疗后症状缓解出院。2013年3月,患者再次出现气促难以平卧症状,伴有咳嗽咯痰症状,双下肢浮肿,遂于至我科住院治疗,诊断为“急性左心衰竭,慢性肾脏病5期”。予降压、稳斑、利尿、纠酸、护肾等治疗后,患者好转出院。1周前,患者再次出院胸闷、气促,活动后及平躺时后加重,无胸前区痛及放射痛,无心悸心慌,无双下肢水肿。患者遂于2013年6月25日初诊。

症见:精神疲倦,气促、胸闷,心悸,少许咳嗽咯痰,痰量少色白,双下肢无浮肿,纳眠一般,大便1次/日,尿量可,夜尿3次/晚,尿中少许泡沫。舌淡暗,苔黄厚腻,脉弦细。昨日血压波动在147-150/73-85mmHg,总入量:1200ml,总出量:1500ml。

既往史:既往有高血压病7年,血压最高达185/95mmHg,现服络活喜、倍他洛克,自诉血压控制尚可。

查体:T:36.5℃P:88次/分R:20次/分BP:181/96mmHg双下肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起,心界左大,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显各期杂音。双下肢少许水肿。

辅助检查:      

2013年1月18日广州医学院第二附属医院查血常规:心脏彩超:EF:59%,左心增大,主动脉硬化,主动脉瓣膜退行性变并关闭不全,二尖瓣回声增粗并重度关闭不全,三尖瓣、肺动脉瓣返流。
2013年3月我院:入院后完善相关检查:心脏彩超:1.左室壁增厚2.二尖瓣大量返流3.三尖瓣少量返流4.左室舒张功能减退。胸片:1.轻度肺淤血,少许肺水肿,左心室增大,双侧胸腔少量积液,考虑心衰改变,建议治疗后复查。2.主动脉硬化。心电图:窦性心律,正常心电图。
2013年6月我院门诊:肌酐:554umol/L,尿酸:454umol/L,尿素:20.29mmol/L,钠:148mmol/L,氯:115mmol/L,钙:1.94mmol/L。

初步中医诊断:1.喘证(病)(心肾阳虚,水瘀内阻)
2.慢性肾衰(心肾阳虚,水瘀内阻)

初步西医诊断:1.慢性心力衰竭(心功能3级)
2.慢性肾脏病5期
3.高血压性肾病
4.高血压病(3级,极高危组)
5.心脏瓣膜病(二尖瓣中度关闭不全,三尖瓣轻度关闭不全)
6.后天性肾囊肿(多发)
7.前列腺增生(并钙化)

黄教授辨病:患者既往病史不详,现有二漏、心衰,肾衰,且肾功能进行性下降,考虑心衰导致的肾衰加重,需纠正心衰,治疗心衰的原发病,同时结合强心、利尿、抗感染、ACEI/ARB治疗。辩证:咳嗽,胸闷,心悸,气促,舌淡,脉细,属于心肾阳虚,水饮凌心,瘀阻血脉,应益气温阳强心,活血利尿,清热化痰。予以参麦葶苈救心汤加减。处方如下:

党参20g茯苓皮50g炒苡仁50g

白术30g肉桂3g葶苈子10g

丹参25g桃仁15g浙贝15g

瓜蒌15g法半夏15g麦芽30g

沉香10g鱼腥草30g甘草10g

配合芪苈胶囊益气强心,尿毒灵健脾泄浊。

2013年06月27日二诊时,患者精神可,少许咳嗽咯痰,痰量少色白,气促、胸闷较昨晚减轻,无胸痛,无明显心悸,双下肢无浮肿,无腹胀不适,纳眠一般,大便1次/日,尿量可,夜尿3次/晚,尿中少许泡沫。查体:双下肺可闻及双肺湿啰音,双输尿管行程无压痛,双侧肋脊点、肋腰点无压痛,双肾区叩击痛(-),双下肢无浮肿。昨日血压波动在123-147/63-76mmHg,总入量:1300ml,总出量:1350ml。
辅助检查:动态心电图:1.窦性心律;2.阵发性房颤;3.偶发房性早搏,部分成对及短阵房性心动过速;4.偶发成对室性早搏;5.部分时间,模拟II、III、avF、V4-V6导联ST-T改变。B超:肝囊肿,双肾弥漫性改变,符合慢性肾功能不全,双肾多发囊肿;余未见异常。四诊合参,辨证为脾肾气虚,湿浊瘀阻,治法以“健脾补肾益气,清热祛湿活血”为法,方用:

茯苓15g白术30g黄芪30g

茵陈15g菟丝子30g何首乌15g

女贞子20g重楼30g浙贝母15g

瓜蒌15g丹参25g蒲黄15g

法半夏15g甘草5g。

【理法方药】

以气温阳强心,活血利尿,清热化痰为法,方以参麦葶苈救心汤加减。参麦散益气养心,苓桂术甘汤温阳利水,丹参、桃仁活血化瘀,瓜蒌、半夏、浙贝、鱼腥草、清热化痰,沉香、麦芽降气定喘。

【经验介绍】

黄教授认为患者气促,难以平卧,口干,咳嗽咯白痰,纳眠一般,大便为黑色稀便,尿量可,夜尿3次/晚,尿中少许泡沫。舌淡暗,苔黄厚腻,脉细滑。四诊合参,当属祖国医学“喘证”“慢性肾衰”范畴。综合而言,本病病因为年高脏腑气虚;病机为心肾阳虚,水瘀内阻;病位在心肾;病性为本虚标实。心肾阳虚,水饮内泛时,需要利水消肿,西医予以利尿药,中药的利尿药,还具有其他功效,如益气健脾利尿中药:黄芪、白术、茯苓;温阳补肾利尿中药:附子、肉桂;活血利尿:益母草、泽兰;清热利尿:半边连、半支莲。结合辩证进行使用,可以起到一种药物产生多种功效,而起到多种获益。

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