IgA肾病是肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主,伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积为特征的原发性肾小球疾病[1]。流行病学研究显示,IgA肾病是原发性肾小球疾病中最常见的病理类型,在我国其发病率高达45%～50%,80%IgA肾病常见于青中年,约33%患者发病后10年肾功能进展至尿毒症期,是导致慢性肾脏病甚则发展至终末期肾脏病的主要原因[2,3],给社会及家庭带来严重的经济负担。目前,西医治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂等药物为主,尚无特效治疗药物,中医药在防治IgA肾病方面有一定优势,合理运用,能取得较好疗效。IgA肾病属中医“肾风”“血尿”“水肿”“虚劳”等范畴,IgA肾病具有发病隐匿、容易复发、迁延不愈等特点[4]。结合该病的发病特点与中医伏邪的致病特点有相通之处,故本文从伏邪理论探讨IgA肾病的因机证治,以期为中医药防治IgA肾病开拓新的思路和方法。
伏邪理论
1. 伏邪的定义及溯源
“伏邪”又称“伏气”,《中医大辞典》解释为:“藏伏于体内而不立即发病的病邪”[5],主要是指缘由先天禀赋不足,后天邪气侵袭并留连、潜伏于人体内,待机而作。伏邪学说最早源于《黄帝内经》,《素问·阴阳应象大论》曰:“冬伤于寒,春必温病”,开创了伏邪致病的先河,但此时“伏邪”之名并未正式提出。真正明确提出“伏气为病”的是张仲景的《伤寒杂病论》,《伤寒杂病论·平脉法》提出:“伏气之病,以意候之。今月之内,欲有伏气,假令旧有伏气,当须脉之”。这些论述为后世伏邪学说奠定理论基础。至明清时期吴又可在《瘟疫论》曰:“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿、乃天地间别有一种异气所感”,称之为杂气、疠气,将这些潜伏于人体内的邪气称之为“伏邪”,首次提出“伏邪”概念。随着伏邪理论研究不断深入,清代刘吉人在《伏邪新书》中写道:“感六淫而不即病,不定期后方发者,总谓之曰伏邪;已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪”;清代王燕昌在此基础上提出诸郁、饮食不调、瘀血、痰湿、浊毒水湿内停等亦属于伏邪,潜藏于体内,遇诱因待时而发,当代冮顺奎等[6]总结伏邪理论与此类似。以上提示伏邪并不局限于温病,六气皆可伏邪,形成伏邪的原因既有外感又有内伤,可见于诸多因素导致伏而待发的一类疾病。伏邪学说理论的不断扩充和完善,为中医防治IgA肾病奠定理论基础。
2.伏邪的致病特点
风、寒、火、热、燥、湿都可以潜伏,其中温热之邪和寒邪最为常见。伏邪的形成,首先是感受外邪,邪气潜伏,感而不发或反复发作。感而不发是指机体感受邪气之后,邪气潜伏,经过一段时间后才发作。反复发作是指疾病从邪气潜伏到疾病发作,再到疾病缓解、邪气潜伏的反复发作过程。感而不发和反复发作是伏邪的两个基本特点。第二,内外感召,在环境的影响下,疾病发作。“内”指机体的正气状况,正气的状况决定机体能否正邪相争及疾病发作。《素问遗篇·刺法论》曰:“正气存内,邪不可干”;《素问·金匮真言论》载:“夫精者,身之本也”;“冬不藏精,春必病温”,正气不足,伏邪潜藏,伺机而发,可见精气亏虚是邪气潜伏的重要条件;“外”指是外部环境,如“冬伤于寒,春必病温”,潜伏体内的邪气易受外在病邪的影响而发作。第三,六气化火。伏邪易从火化,伏邪发作的时候,表现为温病,常伴有少阳症状,伏邪伏于三阴,转出三阳,以少阴、少阳为核心。因此,伏邪首先是“伏”,病邪潜伏,有潜伏期或缓解期。其次是“发”,邪气外发,有一个发作期或急性发作期;最后是“化火”,表现为炎症[7]。现代学者赵明芬等[8]将伏邪的特点概况为“时间性”“隐匿性”“潜症导向性”“自我积聚性”等。
伏邪疾病的发作和转归受体质、痼疾、外感、七情等因素的影响。中医讲的体质,既来自于先天禀赋,又来自于后天获得。先天占主导因素,先天导致遗传性疾病或者对某些疾病发生遗传易感性。先天禀赋不足,正气素亏,贼邪趁势侵犯机体,邪气潜伏于内,待机体阴阳失衡则发生疾病,这导致不同体质的人发生伏邪疾病后转归不同。痼疾是发生外感之前本身就有的一些疾病,有痼疾的人更易导致邪气潜伏。伏邪是由外感六淫和内生五邪潜伏所导致的,七情本身不构成伏邪,但和伏邪有着密切的关系。内生五邪潜伏多与情志因素有关,不发病时潜伏于内,不影响机体正常机能,多与常人无异,每遇诱发因素多以情志异常为主要表现的疾病。七情可以化火,对内向性格、抑郁的人,容易七情化火,潜伏下来,这与“冬伤于寒,春必病温”机理相似。另外,对本来就有伏邪的人,当情绪刺激时,可以引动伏邪。
伏邪致病常呈慢性隐匿进展与反复发作交替过程,多因正气不足,正邪不争,邪伏于内,复感外邪而发病。伏邪发病与正邪盛衰有关,长期邪伏于内,耗伤正气,邪恋正虚,导致病情迁延难愈,最终伏邪成巢、伏邪致劳,表现为脏器损伤。由此可知,伏邪致病具有反复发作、迁延难愈、内外感召、伏邪成巢等特点。自身免疫病具有典型的伏邪特征,如迁延不愈、反复发作、环境影响(内外感召)、损害肝肾等脏器(伏邪成巢)等,用伏邪理论去治疗自身免疫病,能够取得很明显的疗效。笔者在伏邪理论指导下论治IgA肾病取得了较好疗效。
从伏邪理论探讨IgA肾病病因病机
IgA肾病临床常以反复发作性肉眼血尿或镜下血尿,伴有不同程度蛋白尿为特征。前驱期常有反复的的黏膜感染(上呼吸道感染或消化道感染等),多在感染1～3天后突发肉眼血尿;部分患者表现为无症状性镜下血尿,常在体检时才被发现;少数患者血尿反复发作,形成了急性发作与慢性持续交替,病情缠绵,迁延难愈[9]。IgA肾病具有潜伏期、隐匿性、反复发作及缠绵难愈等特点,这符合伏邪的致病特点。目前,中医对IgA肾病的病因病机尚缺乏统一认识,有必要结合IgA肾病的临床特点,从伏邪理论探讨IgA肾病的病因病机。
1. 先天不足、邪伏少阴是IgA肾病发病的重要病因
先天禀赋不足是导致IgA肾病发生的主要内因。肾为先天之本,受五脏六腑之精而藏之。《素问·金匮真言论》云:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温”。现代研究表明,IgA肾病是一种受地域和人种影响的多基因、多因素参与的疾病,其中遗传因素在IgA肾病的发生发展过程中发挥了极其重要的作用[10]。基因、遗传因素即中医所说的先天因素,先天肾精不足,元气亏损,为伏邪潜藏提供条件。《素问·评热病》亦云:“邪之所凑,其气必虚”。因此,IgA肾病本虚在肾,精气不足,无力驱邪外出,邪气伏匿于正虚之所,外邪乘之,伺机而作。
机体正气不足是邪气潜伏的内在因素,而感受外邪与否是伏邪发病的重要条件。中医学认为卫气是机体防御外邪的重要屏障,而卫气之根在肾,《灵枢·邪客》曰:“卫气处于下焦,常从足少阴之分,间行于脏腑者是也”,表明肾气充足则卫气固密,外邪不侵。IgA肾病患者素体肾气亏虚,易感受外邪,致邪伏体内,伺机而发。外邪对IgA肾病影响较大,王永钧等[11]认为风湿之邪伏于少阴是引起IgA肾病的重要因素。曹世丽认为外风侵袭引动内风为患是IgA肾病发病的重要过程,且风湿相博贯穿于整个IgA肾病过程,湿遏热伏,湿热稽留少阴,则病势缠绵[12]。可见,多数医家已认识到邪气潜伏在IgA肾病发病过程中具有重要地位。
2. 邪伏于少阴、病发于少阳是IgA肾病的主要病机
Ig A肾病多有伏邪潜藏于肾,导致邪伏于少阴。“肾为先天之本,生命之根,受五脏六腑之精而藏之”,肾是全身脏腑功能的化源,在人体生命活动中至为关键。先天不足、后天失养、年老体弱、久病及肾、外感六淫等病因均可诱发或加重IgA肾病病情。正如《景岳全书》曰:“虚邪之致,害归少阴,五脏所伤,穷必及肾”。IgA肾病临床常见咽痛及反复发作的血尿等症,这是伏邪外发于少阳之征。《灵枢·本输》云:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏”。少阳三焦贯通全身上下,在上络属肺,肺主气司呼吸、津液的宣发肃降作用有赖于三焦的气道、水道的通畅;在下络属肾,肾主司脏腑气化、主行水功能与三焦通行诸气和运行津液密切相关,人体气机的运行源于肾阳的激发和推动,借三焦的布散作用,运行五脏六腑,外达肌肤体表。因此,少阳三焦是连接肺肾两脏的枢机和通道,而咽喉则是肺、少阳三焦、肾的前哨。《灵枢·经脉》指出:“肾足少阴之脉……其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本”,可见咽喉属肾所主、肺之系,为外邪出入之门户,阴阳升降之路也。因此,通过察咽喉可反映肺肾两脏的病变,咽红而痛,风热居多。咽红不痛,内多蕴热,以其非暴感之邪,故不觉红赤肿痛;如痛而不红,则为暴感风寒,或寒结少阴,随经上逆,而致咽痛气痹。任继学[13]亦认为,咽喉为肾、肝、胃三脉所主,患者咽喉两侧,后壁脉络瘀滞,呈现红赤或绯红色,甚者红肿,久久不去,此为毒邪盘踞于咽喉,长期作用于肾宫。若邪毒久瘀不除,其毒必渗入营血,浸入气液,由肾之经络,进犯于肾;肾气受害,肾精受伤,久之肾之体用俱损。故通过察咽喉,以观邪之虚实盛衰,病之浅深进退,指导辨证用药,有的放矢。
IgA肾病感受外邪后,邪从口鼻而入,化热蕴结于咽喉,循经下犯于肾或引动肾脏伏邪,使肾络受扰,血溢脉外则尿血;邪久不去,伏于肾脏,化热消灼少阴,久之肾阴亏虚,无权濡养咽喉,虚火上灼咽喉致咽痛,咽喉为病又可循经侵犯肾脏,如此反复循环,咽痛及血尿等症亦反复发作。《素问·阴阳别论》:“一阴一阳结谓之喉痹”,即少阴肾经与少阳三焦经与咽喉关系密切,两经气亏虚,复感外邪,热毒郁结咽喉致喉痹。《伤寒杂病论·平脉法》提出:“若脉微弱者,当喉中痛似伤,非喉痹也”。说明咽痛是伏邪的一个典型症状,与喉痹不同。咽喉是疾病热化的一个重要器官,当伏邪外发的时候,首先发自咽喉。IgA肾病临床常见扁桃体红肿、咽部肿痛,按照六经传变规律,是疾病传到了少阳经。咽痛是伏邪转出少阳化热的重要标志。现代研究表明,切除IgA肾病患者体内黏膜免疫组织扁桃体后,患者咽痛、血尿好转,循环中IgA明显降低,并减少了黏膜免疫反应[14],提示IgA肾病咽痛、血尿的发生与黏膜免疫感染密切相关。故IgA肾病病机为邪伏于少阴,病发于少阳。
运用伏邪理论指导中医临床治疗IgA肾病
先天不足、邪伏少阴是IgA肾病发病的重要病因。IgA肾病的基本病机为邪伏于少阴,病发于少阳,治疗上注重分期分层论治,采用补、托、清、散等方法,精准治疗,不仅针对急性发作时期辨证论治,更注重慢性缓解期的治疗,审因论治,病症结合,攻补兼施,始终护肾。
1.补其虚脏
伏邪的特点是正虚邪伏,IgA肾病多缘由先天不足、后天失养,肾虚是本病的根本原因,因有肾精亏虚,才导致邪气内伏,复感外邪,内外合邪而发病;伏邪郁而化热或外感邪气入里化热伤津、久用激素耗气伤阴,甚则阴虚火旺。治疗上从脾肾入手,注意培补脾肾精气,笔者认为健脾补肾是治疗IgA肾病慢性持续期的关键,提出“从脾治肾”,通过后天调补滋养先天,以补其虚脏。常选用香砂六君子汤合平调肾阴肾阳之六味地黄汤随证加减[15]。若肾气虚较甚,酌加杜仲、桑寄生、川断、菟丝子等;若肾阳虚较甚,酌加淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂等;若肾阴虚为主,甚至虚火上炎,酌加桑椹、枸杞子、女贞子、旱莲草,同时配伍牛膝引虚火下行。IgA肾病慢性持续期以虚证为主,故以补虚为主,以祛除伏邪,即“正胜则邪退”。
2. 托其伏毒
伏邪的特点是感而不发或潜伏下来迁延发作,因为邪气潜伏,所以要托,而且要边清边托。IgA肾病反复发作,不易根治,缘由素体亏虚,湿热、痰浊、瘀血等病理产物蓄积体内酿而成毒,深伏于体内,造成正虚毒盛,故治疗的关键在于补虚托毒。托法的应用主要将伏邪由内向外、由表出里,发出来[12]。表现为疾病的急性发作,此时需要联合清法,边清边托。因为阳气虚弱,用苦寒药一清,邪气会再次潜伏,要边清边托,抽丝剥茧。治疗IgA肾病要重视托法,务必托邪外出,使正邪反复相争,一直到邪气完全外发、清解尽为止。临床常用黄芪配黄芩,用黄芪补气托邪外出,黄芩清解转出之邪。
3. 清其热邪
IgA肾病反复发作,伏毒潜藏,复感外邪引动伏毒急性发病。IgA肾病急性持续期往往存在外感邪气、热毒等,蕴结咽喉疼痛不解;热邪不解,内与湿相搏下注侵袭膀胱,湿性黏腻阻滞气机,热邪伤津损伤血络,血溢络外,可见尿血,正如《素问·气厥论》有“胞移热于膀胱,则癃,溺血”,《金匮要略》“热在下焦者,则尿血”。此外,火热之邪入舍于血,血热互结,煎灼血中津液引起血行不畅而瘀,正如《医林改错》曰:“血受热则煎熬成块”。结合伏邪的特点转出少阳,所以伏邪的清一定是清少阳,清少阳气分、血分。故治疗IgA肾病平素以补虚为主,急性期则宜采用清热解毒凉血,兼活血化瘀等药物配伍合用,以达到预期疗效,临床上常采用连翘、金银花等清热解毒;桔梗、玄参等宣肺利咽;牡丹皮、赤芍、丹参等凉血化瘀。
4. 散其风热
IgA肾病患者急性发作期缘由外感风热之邪,咽喉首当其冲,风热之邪从咽循经入少阴,引起肾失封藏,精血随尿而出故见血尿,正如《诸病源候论》曰:“风邪入于少阴,则尿血”。邪犯上焦,病偏于表,故治疗当如羽之轻扬,用清轻宣散之药,正如清代吴瑭《温病条辨·杂说》曰:“治上焦如羽,非轻不举”,临床上常采用清宣药物如薄荷、桑叶、蝉蜕等,使外感热邪从上、从表而解。
综上,补、托、清、散是治疗IgA肾病伏邪的基本治法,补是针对脾肾精气亏虚,托则是针对伏邪感而不发,邪气潜伏;清、散则是针对伏邪热化转出少阳。除以上补、托、清、散等法还不够,尚需结合活血、化痰、解毒等法,因为邪气潜伏日久,久病入络,痰凝血瘀结为有形之物,伏邪成巢、伏邪致劳,导致内脏损害。IgA肾病病理产物痰浊、湿热、瘀血等邪毒深居肾脏,日久瘀血痰湿凝滞肾络而形成微型癥瘕,即肾络癥积,治当活血化痰通络、软坚消癥散结等法,临床常用三七、大黄、昆布、牡蛎等药散结活血通络[16]。现代医家基于伏邪理论从肺论治慢性肾小球肾炎[17],从伏邪论治肾病综合征[18],均取得较好临床效果。
结语
IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病,其发病率高,反复发作,病程长,缠绵难愈,需长期治疗,在一定程度上影响患者生活质量及预后。笔者从伏邪角度探讨IgA肾病的病因病机及论治思路,认为先天不足、邪伏少阴是IgA肾病发病的重要病因;邪伏于少阴、病发于少阳为IgA肾病主要病机;临床治疗当采取补、托、清、散治疗原则以顾护正气、祛除伏邪,达到保护肾脏目的。但目前有关伏邪与IgA肾病的理论探讨,以及伏邪理论指导下辨治IgA肾病的临床、实验对照研究较少,有待今后进一步深入研究,以期为中医药防治IgA肾病提供更好的指导思路。
来源：中华中医药杂志 作者：赵洁 史伟 樊均明 孟立锋