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肾病水肿十全大补汤加减治疗

国医大师皮持衡是江西中医药大学主任医师、教授,从事临床医疗、教学、科研及管理工作多年,临床经验丰富,并形成了独特的医疗风格。现对皮持衡治疗肾病低血浆蛋白性水肿经验总结如下。
 
肾病低血浆蛋白性水肿属于中医水肿、虚损范畴。皮持衡认为本病的产生与脾肾功能衰退、精血亏虚密切相关,治疗宜健脾益肾,补血养精。
 
临证经验
 
皮持衡认为,精气津血的化生与脾肾关系最为密切。《黄帝内经》曰:“肾主蛰,封藏之本,精之处。”肾为先天之本,赖于后天水谷精微和五脏六腑之精气充养,肾中精气的蒸腾气化主宰着机体津液的代谢;脾为“后天之本”,主运化,升清,对水谷精微有着吸收、转输和布散作用,并具有统摄气血精微之功,同时脾运赖于肾阳之气化温煦。各种肾病后期,因久病、失治,或误治,致脾虚不能蒸化水液,肾虚不能气化行水,水湿内停。同时亦造成脾肾的其他功能衰退,脾气损则运化无权,水谷精微的吸收、转输和布散不足,进而造成精气津血的生成减少;脾虚升清统摄无力,清气下陷,精微物质漏泄。命门火衰,封藏不固,精气外泄,正如《沈氏尊生书》曰:“肾为水脏,元气寓焉……火不能化,阴不从阳,精亦化为水。”肾病低血浆蛋白性水肿常表现一派虚败之象:四肢或大腹水肿,按之如泥,面色㿠白或晦暗无华,头昏乏力,神疲倦怠,纳少,或气短心悸,或耳鸣,或大便溏,少尿,或尿中大量泡沫,舌质淡暗、边有齿印,脉沉细弱。这不仅是脾肾亏虚,水液潴留,且伴精、气、血的丢失耗损及生成不足,五脏失养而劳损,因此治疗较棘手。皮持衡据其病理特点及多年临床实践,在温补脾肾基础上提出补血养精、调和阴阳的治疗法则。临床上常用十全大补汤加减治疗本病,效果颇佳。
 
方药:黄芪30g,党参10~15g,茯苓15~30g,白术10g,炙甘草6~10g,熟地黄10~20g,当归10~15g,川芎10g,丹参10~30g,肉桂6~10g(或肉桂末0.5~1g/次冲服)。
 
《古今医统大全》曰:“服四物汤而血不盈者,脾气之不化生也;服补阴丸而阴不济者,亦脾气之不输升也。”故本方以四君子汤为主益气运脾,以健精血化生之源;辅熟地、当归、川芎养血;芪、桂温补肾之元阳,合补血剂于阴中求阳,则生化无穷。据临床观察及现代医学证实,瘀血贯穿于水肿病之始末,故皮持衡在四物汤中用丹参而不用白芍,意寓养血活血行瘀。上述10味药相伍,以达温补脾肾,助后天化生,培先天真元,养血活血,促脾肾气化、精血化生之功。
 
加减法:虚寒甚者,用肉桂温肾暖脾;阳气不通之水肿甚、小便不利者,选用桂枝通阳化气;阳虚者,温补阳气宜用温润,不宜燥烈,因燥烈之品易耗气劫阴,常用巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、淫羊藿、菟丝子等;兼阴虚者,去桂,用生地黄,太子参易党参,或加山茱萸滋补肾阴;水瘀互患是慢性肾病迁延难愈因素之一,血瘀亦同样影响气血的化生及运行,故在本病的治疗中常用1~2味活血化瘀药,如川芎、泽兰、红花、桃仁、川牛膝、马鞭草、徐长卿等;兼湿热者,加半边莲、六月雪、白花蛇舌草、玉米须等;湿毒内聚之尿毒潴留者,加生大黄、六月雪、半边莲、灵芝等,或配合用大黄降浊汤保留灌肠,泄浊解毒。
 
典型医案
 
熊某,男,34岁,1997年5月21日就诊:自诉颜面及双下肢浮肿反复发作5天余,多家医院诊断为慢性肾炎(低蛋白血症)。1996年10月在外院接受去纤酶、氮芥及激素冲击治疗,1个月后出现腹部肿胀,故来治疗。现面目、四肢浮肿,按之如泥,腹部胀大,腹围81cm,朝宽暮急,颜面、肌肤晦暗,目眶及天庭黧黑,全身乏力,呆食,食入饱胀,大便溏薄,小便短少,24h尿量约500mL,舌暗胖大、尖红,苔薄白,脉沉细弱。尿蛋白(+++),24h尿蛋白定量4.04g/L,尿纤维蛋白降解产物>40mg/L,血浆总蛋白44g/L,白蛋白18.9g/L,球蛋白25g/L,β2-微球蛋白2.94mg/L。腹水检查:蛋白定量3.8g/L,氯化物98mmol/L,比重1.05,葡萄糖5.6mmol/L,血尿素氮7.1mmol/L。血红蛋白68g/L,红细胞2.98×1012/L,血小板计数101×109/L。
 
诊断:(脾肾阳虚,血亏水泛型)水肿(西医称为肾病低血浆蛋白性水肿)。
 
方药:黄芪30g,桂枝10g,党参15g,白术10g,猪苓30g,生甘草6g,丹参12g,川芎10g,当归10g,生地10g,连翘10g。水煎服,日1剂。
 
21剂后颜面及四肢肿消,腹围72cm,尿蛋白(++)。守方,去连翘、猪苓,加茯苓20g。继续守方服3月余,尿液分析尿蛋白(+)。肾功能恢复正常。无明显不适症状,随访1年,病情稳定。(张慧   江西中医药大学附属医院)

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