基于中医脾瘅理论探讨代谢性高血压
代谢综合征( metabolic syndrome，MS) 是在遗 传因素与环境因素等共同作用下，以中心性肥胖、 高血糖、高血压、血脂异常等多种代谢性疾病合 并出现为特点的一组临床综合征 ［1 ］ 。其中代谢性 高血压与代谢异常有明确的因果关系，排除了内 分泌疾病、肾脏病变、大动脉炎等继发性高血压 因素，通过改善代谢危险因素有助于血压控制的 高血压 ［2- 3 ］ 。流行病学研究 ［4- 5 ］ 发现，在原发性高 血压患者中，MS 的患病率 ＞47%，心血管疾病的 发病率显著增高。此类人群除了血压高以外，还 存在腰围超标、血糖或/和血脂异常等危险因素。 在这种多病因、多组成、多表现的特点模式下， 传统的以降低血压为途径的治疗模式疗效不佳。 而中医在治疗这种疾病时，发挥异病同治的特色， 以代谢紊乱为核心，多靶点、多途径整体治疗， 在临床上取得良好的疗效。
1 脾瘅与代谢综合征
中医文献中无 MS 的病名，传统中医对 MS 亦 无完整的认识。脾瘅最早见于 《素问·奇病论》 : “有病口甘者，病名为何? 何以得之? 岐伯答曰: ‘此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于 胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。 此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥 者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为 消渴，治之以兰，除陈气也’ ” 。基于此，脾瘅的 病因为饮食甘美而多肥，病机为中满而内热，其 演变除进展为消渴( 2 型糖尿病) 外，还可引起高血 压、脂代谢紊乱、脂肪肝、痛风等疾病 ［6 ］ 。其治 疗大法为 “治之以兰，除陈气也” ，这句话的核心 在于祛除体内郁积之陈腐浊气，清化湿热，使脾 胃升降气机的功能得以恢复。
2 脾瘅与代谢性高血压
由于人们膳食结构的变化、体力活动的减少、 生活节奏的加快、精神紧张的加剧以及吸烟、饮 酒等，造成脾土壅滞，肝木被郁，郁久化热，久 而形成中满内热、土壅木郁的内环境状态; 酒浆 湿热灌入胃、聚于肝，膏浊中积，气行不畅，使 得瘀血内生，阻塞脉道，血行亦为不利; 浊热瘀 滞，共同作用而导致血压升高。因此，以中满内 热为基本病机的高血压，肝胃郁热、膏浊瘀阻是 其主要证候，其临床表现为: 肥胖( 多为腹型肥 胖) ，血压升高，胸满痞塞，舌胖大苔黄腻，脉弦 滑，多伴有血糖、血脂的异常，或脂肪肝等。在 中医的认知论当中 ，《灵枢·决气》云 “中焦受气 取汁，变化而赤，是为血” ; 《灵枢·营卫生会》 载 “卫出下焦，营出中焦” 。中焦受纳五谷精微， 经脾胃运化，变为营卫，以行周身 ; 《灵枢·营卫 生会》亦载 “营行脉中，卫行脉外” ，血脉归心所 属，故脉内运行之物主要为营血。而在脾瘅状态 下，中焦浊气充盈，化生的营气、阴血浊而不清。 此种营血行于脉中，势必对气血、脉、心脏造成 不同程度的影响，进而与血压的升高密切联系。 既往研究 ［7- 9 ］ 表明，胃肠激素的变化可能为高血压 的发病机制之一。这些研究也从现代医学的角度 证明中医脾瘅与代谢性高血压的联系。
在脾瘅条件下引起的代谢性高血压，其核心 病机为中满内热和土壅木郁，但在临床表现上有 痰、热、水、瘀的偏重。痰重者，多体型肥胖， 是最常见的状态，除血压高外，大多同时伴有血 糖、血脂、血尿酸等异常。胖有虚实之分，实胖者多属痰热，临床伴有多食易饥，口中黏腻，不 便不爽，脉弦滑而数等症; 虚胖者多为脾胃虚弱， 运化不利，水湿内停所致，表现为湿痰和寒痰， 临床伴有气短乏力、肢体困倦、大便溏薄、脉沉 细弱等症。热重者，多为实热，或与痰结，或与 湿结，或与风结，其或流清窍，或注肝经，临床 表现为急躁易怒、口干口苦、脉弦数; 虚热者则 多为病程后期，肝肾亏虚，水不涵木而致的肝阳 上亢及肝风内动，临床表现为手足蠕动、肌肉抽 掣、口干便结、舌红少津、脉弦而细。水重者， 多具有本虚标实的属性，临床伴有水肿、肢体沉 重等表现 。“瘀”在高血压的病情发展过程中贯穿 始终，但有程度的不同、轻重的差异。早期气血 失调时，伴有胸闷不畅、心烦失眠诸症; 中期脉 络瘀阻，表现为面黯唇紫、肢体疼痛麻木、舌有 瘀点瘀斑、脉涩不畅等症。
3 态靶( 因果) 结合辨治代谢性高血压 仝小林教授带领的团队通过多年的临床总结 及相应的循证研究，运用 “态靶因果”的理念， 将高血压分期、分型，运用中医学理论与方法给 予针对性治疗。仝小林教授将高血压的病态分为 “寒、热、水、痰、瘀、革”6 种类型，总结出高 血压的发展态势为: 早期病气血( 脉挛急) ，中期 病脉络( 脉僵硬) ，晚期病脏腑( 心脑肾) 。
脾瘅状态下的代谢性高血压，以土壅木郁为 态，以血压升高及其他相应症状、指标为靶，以 清肝泻浊消膏法为核心治则。在此原则下，利用 态靶( 因果) 的策略，针对不同的 “态” ，采用化 痰、清 热、利 水、活 血 等 治 法; 针 对 不 同 的 “靶” ，即指标和症状，选取相应的靶药。针对 “因” ，鼓励患者积极减肥; 针对 “果” ，尽早开始 活血通络，预防心脑血管疾病的发生。对于代谢 性高血压的治疗，应将降低血压与改善代谢异常 并重，将降压的同时能降糖、降脂和减肥的药物 作为首选 ［10 ］ 。中医治疗代谢性高血压从整体入手， 兼顾降压与代谢调节，具有不良反应小、明显改 善患者生活质量等优点，运用 “脾瘅”理论指导 代谢性高血压的临床治疗，取得了很好的降压、 代谢调节及减肥的疗效，具有综合调控的优势。
3. 1 调 “态”
代谢性高血压其核心病机为中满内热和土壅 木郁，其核心 “态”为土壅木郁态，核心治法为 清肝降浊消膏。同时根据患者痰、热、水、瘀的 偏重，分别采用化痰、清热、利水、化瘀等法。
3. 1. 1 痰态: 痰态是脾瘅最常见的状态，有寒热 之分。痰热者治疗时清肝泻浊，方用大柴胡汤加 减; 寒痰者则健脾化湿、升清降浊，方用半夏白 术天麻汤加减。《妇科问答》
3. 1. 2 热态: 中满内热是脾瘅的核心病机，因为 滋生的内热，才有 “其气上溢”的表现。热有虚 实之分，实者用天麻钩藤饮或犀角地黄汤加减， 虚者用镇肝熄风汤加减。
3. 1. 3 水态: 水液代谢失常，水液停留肌腠脏腑， 气机升降出入受阻。不管从中医，还是西医角度分 析，均是造成血压升高的重要因素。脾瘅状态下， 脾土壅滞，中焦水湿不运，停积日久，耗伤脾肾之 阳。肾主水，是水液代谢的原动力。脾肾之阳耗伤， 水液代谢进入恶性循环，形成本虚标实的临床表现。 选方时根据阳虚的程度酌情选用泽泻汤、五苓散、 真武汤、麻黄附子细辛汤等方剂加减。
3. 1. 4 瘀态: 瘀态在高血压的病情发展过程中贯 穿前后，但有程度的不同，轻重的差异。早期调 气血时只需适当活血，诸如丹参饮之类。中期脉 络瘀阻，可用桃红四物汤配加鸡血藤、三七粉等 活血化瘀药物。后期血脉瘀滞，脉道变革，则转 入革态论治。此外尚有瘀水混合态，此时当活血 行水，此亦与 《金匮要略》中之 “水分、血分” 相关联，方用当归芍药散加减。
3. 1. 5 其他: 脾瘅条件下的高血压主要是痰、热、 水、瘀四态，另外，寒态属于兼变证，革态属于 病程后期出现血管硬化，多脏腑损伤的状态。 寒态有虚实之分，实寒者多有 “经络寒，脏 腑热”的属性; 虚寒者多为病程后期阴阳两伤、 阳热不足所致。实寒者在清内热的同时解经络之 寒，在选方上可在相应清内热的方剂上加用葛根、 桂枝、麻黄等药。虚寒者可直接选用真武汤、二 仙汤、独活寄生汤加减使用。
革态者多为高血压病程日久，动脉壁增厚变 硬，多发斑块形成，管腔狭窄，甚至血栓形成的 患者。此为瘀损态的结合，在活血逐瘀的同时需 积极补益肝肾脾胃，方用大黄 虫丸配加杜仲、桑 寄生、怀牛膝、淫羊藿、肉苁蓉、山萸肉、鸡血 藤、海藻、昆布、何首乌等 ［11 ］ 。
3. 2 靶药
在代谢性高血压的靶药选择上，仝小林教授 依据患者土壅木郁的大 “态” ，又根据患者病邪的偏重，制定出痰、热、水、瘀四小态( 寒为兼变 态，革为病变后期态) ，并根据现代药理的研究成 果，遴选出不同的降压靶方、靶药。热态: 清泄 肝热降压可选牛黄、羚羊角粉、夏枯草、野菊花、 黄芩等; 滋补肝肾降压可选玄参、白芍、牛膝等; 平肝降压可选天麻、钩藤、罗布麻等; 安神降压 可选石决明、珍珠母等。水态: 可选泽泻、猪苓、 茯苓、粉防己等。痰态: 减肥降压可选黄连、山 楂、苦瓜; 降黏降压可选桑叶、沙苑子、红曲。 瘀态: 活血利水降压可选茺蔚子、益母草、当归、 三七; 活血通络降压可选地龙、水蛭、蜈蚣 ［11 ］ 。
3. 3 除 “因”
代谢性高血压的 “因”是肥胖，正确认识肥 胖，分清虚实，积极采取运动、控制饮食、服用 药物等方法降脂消膏、遏制肥胖的进展，对代谢 性高血压的发展犹如釜底抽薪，百利而无一害。
3. 4 防 “果”
代谢性高血压的 “果” ，相当于高血压之 “革”态。无论是代谢性高血压还是其他原因引起 的高血压，其后期都会使脉络瘀阻、硬化，对心、 脑、肾等靶器官造成严重损伤。为了延缓、避免 “果”的出现，在治疗时提早活血通络，预防心脑 血管疾病的发生。在治疗时早期调气血，中期软 脉活血，晚期掘脉化瘀。调气血时重上焦，可用 丹参饮之属。活血通络时重中焦气机的升降，兼 以化痰，可用桃红四物、地龙、水蛭之属。化瘀 软坚时注重脾肾的亏虚，可用大黄 虫丸加仙灵 脾、枸杞子之属。
3. 5 察脉
代谢性高血压病变的基础病位是脾胃肝，但 随着病程的进展，其他脏腑亦会受牵连，形成本 虚标实的大环境，虚者在脾肾，实者在肝肺。根 据脉象鉴别其所处的状态及发展程度具有重要意 义。周强等 ［12 ］ 在仝小林教授临床案例的基础上， 总结出弦数、弦细、洪而浮、洪而沉、洪而涩、 弦滑数、沉细弱 7 种脉象分别对应高血压常见的肝 经实热、肝阳上亢、肺气失宣、肾气不化、血水 不利、土壅木郁、土不制水 7 种证型。
中医将 MS 类比于脾瘅，代谢性高血压则可理 解为脾瘅状态下的高血压。脾瘅以中满内热为核心 病机，经历 “郁、热、虚、损”4 个阶段。仝小林 教授在此认识的基础上，运用 “态靶因果”的理念 方法，抓重点，分层次，肥、糖、脂、压、酸同步 调理。对代谢性高血压分期分型，以清肝泻浊消膏 为核心治法; 又根据代谢性高血压的病程及临床表 现，提出在 “土壅木郁”大状态下的 “痰、热、 水、瘀”四小态，并依据传统方药及现代药理研究， 在不同态型下选择相应的降压靶药。这种古今融合、 除因防果、态靶结合的治疗方式为代谢性高血压及 其他现代疾病的治疗开辟了一条新的思路。