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治疗慢阻肺 整体思维很重要

编者按:慢阻肺是一种肺部气流受限的慢性肺病,是一种持续性、不可逆的呼吸功能损伤的疾病,较为难治,危及生命。中医对此病治疗较有优势。在第20个世界慢阻肺日之际,本报4版与7版联动刊出中医药防治慢阻肺的系列文章,使广大医患了解中医药治疗此病的特色优势,在一呼一吸之间,掌握生命的主动权。
 
治疗慢阻肺 整体思维很重要
 
贾海忠,医学博士,主任医师,北京中医药大学兼职教授,硕士生导师,中华中医药学会“中医馆联盟”副主席,北京慈方医院管理有限公司董事长。
 
曾获“全国第二批优秀中医临床人才”“首都群众喜爱的中青年名中医”荣誉称号。
 
慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)以持续呼吸气流受限为特征,主要临床表现为咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸闷,常伴有纳差、身体消瘦、焦虑等症状。如不及时治疗,可能会诱发呼吸衰竭、肺心病、心衰等危重症。
 
在慢阻肺急性加重期,会出现高热、咳嗽、咯黄痰等症状,提示肺部感染比较严重,西医一般用抗生素治疗。贾海忠指出,用抗生素治疗慢阻肺,主要针对的是细菌感染者,如果是患者为病毒感染,则中医药的治疗效果更胜一筹;同时,在慢阻肺病情发展的任何阶段,无论是初期、中期,还是发展到出现肺心病、心衰等情况的危重症阶段,中医药都可以全程干预,且疗效可观。
 
中医病因学认识
 
慢阻肺发病的病因,大致可分为外因(如吸烟、吸入空气中粉尘及细菌病毒等微生物)和内因(个体免疫力差、气道高反应等)。
 
贾海忠强调,中医治疗慢阻肺时,要避免被病因上的认识误区扰乱临证思路。中医病因学和西医病因学有很大不同:西医在治病之前需要找到导致疾病的确切原因,然后才能施治;而中医在病因认识上虽然也有内因、外因、不内外因之分,但往往是根据病邪引发疾病后的症状反应来判断病邪的性质,如依据患者表现出来的是热象、寒象还是燥象等各种不同情况,以进一步确定治疗思路。所以中医治病很多时候看上去是祛邪,其实是在调理人体自身的反应性。
 
从肺脾肾论治
 
从外邪的角度分析:冬天易感受风寒发病,如机体阳气充盛,则可形成外寒内热病证;夏季发作者多为感受热邪或风热,若素体有痰湿,便会郁结成痰热。从发病者正气虚的角度分析,一般来讲有肺气虚、脾胃气虚、肾气虚,中医讲“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,咳嗽、咯痰多的时候要从脾胃论治,严重者多伴有肾虚,还要从肾论治。因此,慢阻肺一般是从肺脾肾三脏入手来治疗。
 
贾海忠指出,临床中可以用来治疗慢阻肺的方剂很多。如感受风寒发病者,可以小青龙汤为基本方;外寒内热病证,可以用小青龙加石膏汤;以热邪为主者,可以用千金苇茎汤、清金化痰汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤等;喘重者可以用定喘汤;合并脾胃病症者可用二陈汤加减化裁;肾虚者可合并补肾方。
 
在融合医学基础上圆机活法
 
在慢阻肺发病早期,患者多就诊于西医院呼吸科,求诊于中医者多病情演变较为复杂,此时的辨治不可拘泥于一方一法,而贵在圆机活法。
 
《素问·五常政大论》曰:“根于中者,命曰神机,神去则机息。根于外者,命曰气立,气止则化绝。”贾海忠认为,这句话所表达的内涵可看作是把中西医理论融合到一起的高明认识。他认为,人体最核心处毗邻的是“神机”,与外界接触的则为“气立”。人体内最核心的是血液,与血液最近的是心脏、循环系统等,都属于“神机”;与外界接触的如皮肤、消化系统、呼吸系统等,都属于“气立”。基于这一理论,论治疾病就可从病因、气立、神机三处入手,简约且灵活。
 
如从“神机—气立”理论的角度来分析慢阻肺的发生发展,则可将肺、气管看作是与外界相通的“气立”部位。外邪侵袭这些部位,就形成了呼吸系统炎症,进而阻塞气道而发病,症见呼吸不利、憋闷气喘。“神机”的各个部位出现问题,影响到肺,也会发病。因此,治疗慢阻肺既要祛邪,又要调理全身,即《素问》所谓“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。
 
临床中,慢阻肺患者往往合并有胃肠道症状,如便秘、泄泻、恶心、纳差等,消化系统疾病和咽喉部疾病也会导致咳嗽。贾海忠认为,这一现象需要从胚胎发育角度分析。肺与胃肠道都来源于内胚层器官,这二者同时也都属于“气立”部位。针对脾胃虚弱、咯痰多的慢阻肺患者,可以用二陈汤加味,其中半夏的量要用足,且需加用一些健脾药。
 
贾海忠认为,目前中医临床中半夏的用量普遍不够,许多人只知道半夏是化痰药,却不知半夏是一味健脾良药,它是因健脾益气而达到化痰效果的。
 
中西并重 疗效确切
 
北京大学人民医院 冯淬灵
 
冯淬灵,医学博士,教授,主任医师,博士生导师,全国第四批优秀中医临床人才,首都中青年名中医,北京市中医管理局重点专科学科带头人。
 
从事中西医结合防治呼吸系统疾病的临床与实验研究工作。主持国家重点专项、国家自然基金等科研项目20余项。兼任中华中医药学会肺系病分会副秘书长、世界中医药联合会肺康复专业委员会副会长等。
 
慢阻肺是严重危害我国居民健康的慢性呼吸系统疾病。我国慢阻肺患病人数约1亿人,死亡人数居全球首位,是我国居民死因的第3位,仅次于心脑血管病和癌症,给社会和患者带来了沉重负担。我国慢阻肺患病人数虽然已经与糖尿病、高血压等量齐观,但慢阻肺的慢病管理仍处于起步阶段,其管理方式、管理内容及相关信息手段仍在探索之中。
 
吸烟、被动吸烟、生物燃料、空气污染是慢阻肺发生发展主要的危险因素,呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是慢阻肺的主要临床表现,其中活动后气短是慢阻肺的标志性症状。根据临床表现,慢阻肺分为急性加重期与稳定期。
 
慢阻肺急性加重是疾病进展、导致死亡的重要原因。急性期常因细菌或病毒感染引起,现代医学治疗一般以抗感染、止咳化痰平喘为原则,症状较重者需静脉短期应用激素以快速缓解症状,甚至需行机械辅助通气治疗。
 
稳定期规范治疗及合理管理是预防疾病进展的重要措施。稳定期管理得当,会减少急性加重发作、提高患者生活质量、减少医疗花费。支气管扩张剂是稳定期治疗的基石,根据患者症状多少、急性加重的频次及肺功能分级的不同,可选用长效或短效的β受体激动剂、抗胆碱能受体激动剂等药物,合并哮喘或者气道敏感性增高的人群联合使用糖皮质激素。
 
中医多手段提高疗效
 
慢阻肺隶属于中医“肺胀”“喘证”范畴。中医认为,虚、痰、瘀贯穿慢阻肺疾病始终。气虚是慢阻肺发生、发展的病理基础,气虚初起多为肺脾气虚,渐至肺脾肾三脏俱虚,并可气损及阳,或阴阳两虚。阴虚初起多为肺阴虚或肺肾阴虚,逐渐演至肝肾阴虚,也可部分损及阳气。痰浊、瘀血既是脏腑虚损导致的病理产物,又是慢阻肺病机演变过程中的主要致病因素。本虚与标实相互为患,相互兼夹,迁延不愈,导致痰瘀互结阻于肺络。临床辨证应以气血阴阳为纲,五脏六腑。
 
气道黏液高分泌和细菌耐药是急性加重期西医治疗的瓶颈,大样本证候调查表明,接近四分之三的急性加重期患者中医证属痰热壅肺。循证证据证实,在急性加重期,于西医治疗基础上辨证使用中药复方可以促进疾病向愈,缩短病程。有诸多医家针对急性加重期的证候特点自拟中药复方,多项临床研究从减少气道黏液高分泌、减少耐药、提高抗生素的血药浓度及抗炎等多方面揭示了中药复方的作用机制,证明中药复方与西医治疗有协同作用。
 
关于稳定期的中医复方研究,主要集中在补肺健脾益肾、活血祛瘀化痰方药上。众多临床试验和动物实验研究证实了内服中药复方及中药贴敷、针刺、艾灸等中医药治疗方法在慢阻肺稳定期的良好疗效,并通过实验研究从多靶点、多角度揭示了中药复方干预气道黏液高分泌、气道重塑、氧化—抗氧化失衡的作用机制。
 
除药物治疗外,患者的健康教育、非药物疗法越来越受到关注。肺康复是非药物疗法的重要组成部分。现代医学研究表明,肺康复可以提高呼吸困难的耐受性,减少过度通气,改善患者的骨骼肌功能,减轻患者的焦虑状态。八段锦、太极拳、六字诀等传统运动,以和缓的形体活动为基础,以调形、调息、调心为手段,从形体活动、呼吸吐纳、心理调节三个角度,达到强身健体、内外兼修的目的。钟南山院士团队的研究表明,太极拳训练可以增加股四头肌肌力及运动耐受性,可能成为慢阻肺康复的重要治疗手段。笔者团队的研究证实,坚持八段锦练习可以提高患者生活质量,减少疾病急性加重。也有许多研究表明六字诀、呼吸导引在慢阻肺康复中可以起到较好作用。
 
近年来,慢阻肺患者的全程管理越来越受到重视,尤其是患者教育,只有提高了患者对疾病的认识、对药物和康复训练的依从性,使患者更好地配合医生的治疗,才能获得更好的疗效。
 
验案举隅
 
王某某,男,65岁,主咳嗽咳痰20余年,加重伴喘憋2天入院。入院后肺功能符合中度慢阻肺改变,根据病史、症状、体征及理化检查,西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘,中医诊断为肺胀、哮病,痰热壅肺证。入院后,西医治疗予头孢米诺钠抗感染,盐酸氨溴索、布地奈德溶液、硫酸沙丁胺醇溶液雾化以化痰、抗炎、解痉。中医治疗以清热化痰、理气平喘为法,方用麻杏石甘汤加减,药用麻黄、杏仁、生石膏、清半夏、前胡、桔梗、全瓜蒌、黄芩,水煎服,日1剂,早晚分服。治疗1周,症状控制平稳出院。出院后予沙美特罗替卡松气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂,中药予金水六君煎加减,以补益肺肾、化痰祛瘀。患者出院后未遵医嘱执行,一年中反复住院3次,上楼梯困难。后在医生指导下建立了患者—医生—家属共同管理的模式。在这种监督模式下,患者规范用药,坚持八段锦训练,贴三伏贴冬病夏治。近两年定期随访,患者生活质量明显提高,未因慢阻肺急性加重住院。
 
总之,慢阻肺虽然不能根治,但是可防、可治。在慢阻肺的治疗中,中西医各有优势。中西并重,相辅相成,才能更好地让慢阻肺患者“健康呼吸,无与伦比”。
 
中医肺康复 需加强科学推广
 
河南中医药大学第一附属医院 李建生 王明航
 
李建生,教授,主任医师,博士生导师,长江学者,国家万人计划领军人才,岐黄工程首席科学家,第六批全国老中医药专家学术经验指导老师。兼任世界中医药学会联合会肺康复专业委员会会长,中国民族医药学会肺病分会会长,中华中医药学会内科分会、肺系病分会副主任委员。
 
从事呼吸疾病医教研一线工作40年,擅长慢阻肺、老年肺炎、间质性肺疾病等诊疗,是《慢性阻塞性肺疾病中医康复指南》主要起草人之一。
 
康复技术作为疾病“防、诊、控、治、康”全程诊疗的重要组成部分,能有效促进患者康复,降低致残率和致死率。慢阻肺是呼吸系统常见重大疑难疾病,疾病负担严重。近年来,慢阻肺患者的康复需求不断扩大,日益受到重视。
 
中医康复技术是中医学的瑰宝,是名医名家诊疗经验的升华,其遵循中医学“整体观念”“辨证施治”“阴平阳秘”等基本理念,侧重于以患者为中心的整体功能调整,在慢阻肺治疗中发挥了重大的作用。但也存在着康复人才缺乏、康复技术规范薄弱、康复指南缺如等问题。随着我国首部慢阻肺专病中医康复指南的发布及推广应用,困扰慢阻肺中医临床康复的有关问题有望得到一定程度解决,中医康复技术在慢阻肺疾病治疗中大有可为,前景广阔。
 
中医肺康复具有独特优势
 
慢阻肺的防治措施主要包括预防、早期诊断、规范治疗(如药物治疗、运动疗法、心理干预、肺康复等)。中医肺康复是在中医理论指导下,遵循中医肺系疾病特点,采用中医康复技术与方法,防治中医肺系病证,保护身心功能,使患者早日回归社会的综合康复措施。中医肺康复强调整体康复观、辨证康复观、功能康复观、预防康复观的基本观点,具有预防与康复结合、外治与内治结合、药疗食治并举等特点。
 
与主要针对慢性呼吸系统疾病的西医肺康复有所不同,中医肺康复涉及病种范围广泛,包括但并不局限于慢性呼吸系统疾病(如慢阻肺等),也包括部分鼻部疾病(如慢性鼻炎等)、皮肤疾病等。
 
重视辨证施术规范临床应用
 
为更好指导慢阻肺中医肺康复的临床实践,世界中医药学会联合会肺康复分会按照国际循证指南研制规范,系统检索国内外文献,进行系统评价,经过专家咨询和现场讨论,最终形成发布了《慢性阻塞性肺疾病中医康复指南》。
 
指南内容丰富,包括了临床常用的7大类11项中医康复技术,如简化太极拳,八段锦,六字诀,穴位贴敷(传统穴位贴敷、冬病夏治穴位敷贴、舒肺贴),针刺,艾灸(传统艾灸、益肺灸、热敏灸),呼吸导引术等。指南明确了每项康复技术的技术要点(时间、频率、疗程等),适用人群,使用药物,常用穴位,操作方法,注意事项等内容。
 
如穴位贴敷类技术,多适用于慢阻肺稳定期虚证类患者,实证类患者慎用。贴敷穴位可选择膻中、关元、肺俞、足三里、天枢等,可根据证候不同灵活选用配穴,如肺气虚可选太渊,肺脾气虚可选脾俞,肺肾气阴两虚可选膏肓、太溪等。
 
全面评估科学制定康复处方
 
康复实施前要对患者进行全面评估,科学制定运动处方。医生需要综合患者的既往病史、本次发病情况、日常生活习惯和运动方式等,通过六分钟步行试验、呼吸肌功能、心肺运动负荷、生活质量、营养状况、认知心理等检测,进行全面评估,进而选择患者能够耐受、符合个人习惯的方式方法,制定运动处方。同时通过望闻问切四诊,辨明虚实寒热,进行中医康复评估,选择患者易于掌握接受、方便实施、风险较小的方式方法,确定中医康复技术方案。
 
在开展中医康复技术时,应严格掌握康复技术的注意事项,避免不良反应的发生。如实施灸法类技术时,若患者出现晕灸应立即停止,过饥、过饱、过劳、精神紧张等不宜施灸。灸量宜先少后多,火力宜先小后大,程度宜先轻后重。灸量、艾灸时长及疗程可根据患者的体质、艾灸的部位、疾病情况、耐受程度等进行调整。使用穴位贴敷类康复技术时,少数患者可能会出现局部皮肤色素沉着、微痒、微红肿、轻度出水泡等表现,属于较为常见的皮肤刺激反应,一般不需处理,多可自行缓解。若出现大水泡,应排尽渗液后消毒,外用无菌纱布包扎,以防感染。若出现皮肤灼热难忍及瘙痒剧烈等不适,应立即停止贴敷,并及时就医处理。
 
慢阻肺中医康复指南的研制发布,将进一步助推康复技术的临床实践应用。但在加强指南推广应用的同时,尚有许多问题需要逐步解决,笔者认为,可从以下几个角度入手。如加强康复技术的临床研究,建立完善技术规范,提高证据级别;融合最新科技成果,加强智能化、数字化康复设备和技术的研发,提升康复技术的科技赋能;开展基础研究,多维途径探讨中医康复技术的作用机制;加强康复服务能力建设,尤其是社区和家庭为主的康复能力建设;加强复合型康复人才培养;充分吸纳西医康复的最新理念和研究成果,加强中西医康复技术结合、融合,不断提升中医肺康复技术能力和水平。
 
链接:
 
《慢性阻塞性肺疾病中医康复指南》于2019年8月23日通过世界中医药学会联合会审核,正式批准发布。中文版本和英文版本(《GuidelinesforChinesemedicinerehabilitationofchronicobstructivepulmonarydisease》)分别于2020年6月和12月全文刊发。指南主要起草人有:李建生,王明航,张海龙。
 
该指南的制定严格遵循国际循证指南研制流程,成立了包括西医呼吸专业、中医呼吸专业、康复专业、针灸专业、推拿专业、体育专业、流行病学专业、循证医学专业的多学科工作组,对专委会约100名理事进行问卷调查,收集临床问题和结局指标,全面检索了PubMed、Embase、Cochranelibrary、中国知网、万方全文数据库等国内外知名数据库,对最终纳入的124篇文献严格进行质量评价和Meta分析,采用GRADE系统对证据质量进行分级,采用德尔菲法进行了2轮专家问卷调研,并召开专家面对面共识会议,由专家投票表决,明确了所有康复技术的最终推荐意见及推荐强度。

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