徐志伟通腑法治疗狂病理论探讨及验案举隅
狂病属于神志失常的疾病， 因痰迷神窍， 神机逆 乱而致， 是以精神亢奋， 狂躁刚暴， 喧扰不宁， 毁物 打骂， 动而多怒为特征的一类病证 [1] 。 相当于现代医 学的有精神运动性兴奋的各种精神病， 如躁狂症、 精神分裂症、 双相障碍躁狂发作及其他可参照本病 进行辨证论治的精神障碍疾患。 徐志伟教授强调从 传统中医学理论及现代医学研究认识狂病， 临证辨 治狂病重用通腑泻下， 效果显著， 应手而愈， 现浅作 介绍。
病因病机
《灵枢·经脉》云： “胃足阳明之脉……是动则 病洒洒振寒……甚则欲上高而歌， 弃衣而走， 贲向腹 胀， 是为骭厥” 。 提出了与狂病相关的经脉——足阳 明胃经， 认为狂病是足阳明胃经实证的病理表现， 属 气盛， 为实热。 《素问 · 至真要大论》 曰： “诸躁狂越， 皆属于火” 。 《丹溪心法·癫狂》提出了癫狂的发病与 “痰” 有关， 并首先提出 “痰迷心窍” 之说， 为后世 许多医家所遵循。 明清医家多宗痰火之说。 综合历代医家对狂病的理论探讨及治疗实践， 本病多以七情所伤为主， 或因思虑不遂， 或因悲喜 交加， 或因恼怒惊恐， 皆能损伤心脾肝肾， 导致脏腑 功能失调或阴阳失于平衡， 进而产生气滞、 痰结、 火郁、 血瘀等蒙蔽心窍而引起神机逆乱。 其病位在脑， 与肝脾肾关系密切， 以心神受损为主。
大肠与神志的关系
脑为奇恒之腑， 位置最上， 元神所居之地。 大肠 为传化之腑， 腑之最下， 糟粕汇集之所。 浊气出， 则 胃能降浊、 脾能升清、 肺能宣降、 肝能疏泄， 五脏六 腑气机升降出入正常， 则元神得安， 神明得用， 人体 功能协调有序。 《素问· 五脏别论》云： “魄门亦为五 脏使” 。 清代王士雄《温热经纬》云： “腑气通则脏 气安” 。
脑与大肠在生理上相互促进， 病理上相互影 响。 徐教授指出便秘与狂病可互为因果。 火热燔盛 灼津成痰， 伤津化燥结于肠胃， 腑气闭阻， 燥结实热 与燔盛痰火迫灼， 热扰神明， 则神昏， 甚至发狂。 而 狂病者邪热于体内愈加旺盛， 据五行学说火生土， 心 火由母及子传至脾胃并累及三焦， 导致肠胃积热， 伤 耗津液， 最终肠道干涩燥结， 形成热结便秘。 据文献 报道， 狂病出现阳明腑实情况是最常见证型， 约40% 的狂病患者入院时已呈现阳明腑实证 [2] 。
通腑法治疗狂病
《素问·病能论》提出病怒狂者， “夺其食即 已” 。 对此， 王子谟 [3] 经过考究， 认为 “夺其食” 就是 用通腑泻下法， 夺取肠胃中水谷， 通过泻阳明以去其 火热， 阳邪一衰， 狂躁自已。 《伤寒论》第212条： “伤 寒若吐若下后不解， 不大便五六日， 上至十余日， 日 晡所发潮热， 不恶寒， 独语如见鬼状。 若剧者， 发则 不识人， 循衣摸床， 惕而不安， 微喘直视， 脉弦者生， 涩者死。 微者， 但发热谵语者， 大承气汤主之。 若一 服利， 则止后服” 。 阳明腑实重证出现发狂， 使用大 承气汤攻下实热、 荡涤燥结， 急下存阴。 元代朱丹溪 提出 “狂病宜大吐大下除之” 。 《医学正传》认为狂为 痰火实盛， 狂宜下。 清代张璐《张氏医通·神志门》 云： “阳明实则脉浮， 大承气汤去厚朴加当归、 铁落 饮， 以大利为度” 。
徐教授认为运用通腑法治疗狂病， 体现了上病 下治的原则。 通过釜底抽薪而清其源， 达到汪昂所 云 “通其下而上病愈” 的较好临床效果。 狂病多实， 为重阳之病， 由气、 火、 痰、 瘀互结为患， 有形痰瘀经 热炼而胶黏亦甚， 无形火热为痰瘀固结而难以消解， 有形之邪不排， 则热亦难清， 火亦难灭。 只有大刀阔 斧地通腑导下， 才能迅猛荡逐痰热、 瘀血、 结气， 无 形火邪得消， 脑络陈菀浊邪得去， 以开闭塞， 升降得 复， 气血调畅， 神智自复清明。 通腑即有调气、 泻热、 降火、 涤痰、 逐瘀之功， 全面针对狂病病机。 谢水清 等 [4] 自拟康精Ⅰ号、 Ⅱ号加减治疗精神分裂症200例， 发现随着腹泻出现的同时其精神症状也随之减轻。 说明通腑导下法实为治疗狂病的关键之举。 临证可 用承气汤类加减， 常用药物有大黄、 芒硝、 牵牛子、 芦荟等。
现代医学研究
徐教授强调， 需结合现代医学认识通腑泻下法 治疗狂病的分子生物学基础。 燥屎宿便停滞于肠 道， 致肠道产生过量的氨类、 吲哚等有害物质， 这些 肠源性内毒素进入血液循环， 输送到全身， 刺激神经 系统， 产生异常性兴奋， 可出现明显的烦躁表现， 并 使意识障碍的程度加重 [5] 。 肠源性内毒素的产生与 肠道菌群的紊乱密切相关， 如产生神经毒素的细菌 过度聚集。 再有研究指出精神病患者伴随有肠道失 调， 很多症状（如便秘、 精神异常等）都与肠道菌群 的紊乱、 比例失调有一定关系。 如黑钢瑞 [6] 初步研究 发现， 首发未用药的精神分裂症患者存在肠道菌群 的紊乱， 肠道菌群比例失调。 现代医学提出微生物- 肠-脑轴相关精神疾病， 核心是肠道菌群和中枢神经 系统间的相互作用 [7] 。 在疾病状态， 肠道菌群影响一 系列神经免疫、 内分泌 （如脑肠肽） 、 营养代谢等， 最 终引起神经精神障碍 [8] ， 是精神疾病发病及治疗机制 的一个重要研究切入点。
再者， 抗精神病药物由于抗胆碱作用使肠蠕动 减慢， 分泌减少， 因此常见的不良反应之一是便秘， 发生率可达46% [9] 。 便秘不仅会引起患者的不适以及 影响其治疗依从性， 而且会产生更多的肠源性内毒 素， 加重神经系统的刺激， 最终导致病情反复甚至 恶化。
因此， 徐教授指出通腑泻下法使胃肠蠕动增加， 肠道的有害物质随燥屎宿便排出， 改善胃肠道内环 境， 减少肠源性内毒素的产生， 减轻对神经系统的刺 激， 其机制可能是通过恢复肠道菌群数量、 比例、 分 布， 调节脑肠肽分泌， 调整免疫激活等， 最终消除精 神思维意识障碍。 并且， 鉴于抗精神病药物的不良反 应， 中医学通腑泻下法治疗狂病有其独特优势， 尤其 是狂病有明显便秘症状者。
临证注意
治疗狂病当以祛邪为首务， 确为实邪不惜速攻。 《素问·六元正纪大论》云： “有故无殒， 亦无殒 也” 。 徐教授谓使用泻下法治疗狂病时， 首要选准适 应证， 重用大黄、 芒硝， 旨在促其峻泻， 顿挫邪之锐 气， 不宜缩手缩脚， 迟疑不决， 如延误治疗， 可致真 阴耗伤， 心神昏乱日重， 其证转化为阴虚火旺， 甚至 病久迁延而成气血阴阳俱衰， 神机逆乱， 预后不良。 但临证也要掌握分寸， 视其禀赋厚薄、 病邪轻重酌 定药量， 且不宜久服， 中病即止。 否则下之过甚， 气阴 大伤， 病情恐有恶变， 临证者务详审而明辨之。 徐教授强调必须嘱咐患者及其家属， 泻下以一日3-5次为 度， 出现畅泻后泻下药要逐步减量。 浊毒得清， 神志得宁后， 即止通腑泻下， 续以善 后巩固方调理， 结合清热、 化痰、 理气、 活血、 养阴、 安神等法， 具体视患者阴阳失调的表现而定， 以求根 治， 避免诱发因素刺激， 注重心理调护， 以防再发。
验案举隅
患者某， 女， 18岁， 2016年9月6日初诊。 主诉喧扰 不宁， 躁妄打骂1周 （由家人代述病情） 。 患者出生时 因难产而脑瘫， 精神发育迟滞， 肢体跛行， 无法自理。 1周前无明显诱因出现便秘， 小便赤少， 渐出现喧扰不 宁， 动而多怒， 言语杂乱不休， 骂詈叫号， 彻夜不寐， 头痛， 记忆力下降， 口渴多饮， 就诊时不愿进入诊室。 面部可见多处痤疮， 以前额部为主， 颜色鲜红； 舌质 红， 苔黄厚腻（见封三彩图1） ； 脉滑数沉细。 西医诊 断： 狂躁发作； 中医诊断： 狂病（阳明热结， 痰火扰 心 ） 。 治法： 镇心涤痰， 凉血泻火， 通腑泻下。 方药： 黄 连片5g， 关黄柏15g， 栀子10g， 煅金礞石15g， 竹茹15g， 麸炒枳实15g， 胆南星10g， 赤芍15g， 丹参15g， 生地黄 20g， 大黄 （后下） 10g， 甘草6g。 7剂， 日1剂， 水煎服。 二诊（2016年9月13日 ） ： 药后每天有大便1次， 但 因家人自行从最后1剂中药取出大黄， 即无大便， 现 脾性较前转缓， 行动稍息， 可安坐于诊室就诊， 仍言 语不休， 但音量明显降低， 仍失眠， 需服用艾司唑仑1 片才能入睡4h。 额部痤疮颜色变淡； 仍舌质红， 苔黄 厚腻较前减退 （见封三彩图2） ； 脉滑数沉细。 方药： 栀子15g， 煅金礞石15g， 竹茹15g， 麸炒枳实15g， 胆南 星10g， 石菖蒲10g， 法半夏10g， 赤芍15g， 丹参15g， 玄 参15g， 大黄 （后下） 10g， 芒硝 （冲） 15g， 甘草6g。 7剂， 日1 剂， 水煎服。 嘱患者家属， 若患者服药后出现大便次 数显著增加， 次剂可去芒硝， 并逐步减量大黄。 三诊（2016年9月20日 ） ： 药后大便次数增多， 躁 扰得宁， 神清如常， 自言自语显著减少， 可与旁人作基 本正常沟通， 睡眠较前增加2h， 可不服用艾司唑仑辅 助入睡。 平素时有恶心， 呕吐白色痰涎， 药后呕吐减 少。 现口干， 记忆力差， 偶头晕头痛。 额部痤疮已消 失； 舌边尖红， 苔白， 根部稍黄腻（见封三彩图3） ； 脉 沉细。 治法： 清热化痰， 凉血安神。 方药： 黄连片5g， 麸炒枳实10g， 法半夏10g， 蒸陈皮5g， 茯苓15g， 竹茹 10g， 龙骨 （先煎） 20g， 牡蛎 （先煎） 30g， 石菖蒲10g， 郁金 10g， 生地黄20g， 甘草6g。 7剂， 日1剂， 水煎服。
按： 患者症状表现符合狂病诊断， 其发病可能与 新生时脑部受损造成脑瘫及青春期内分泌激素波动 有关。 便秘症状明显， 乃内有热结， 腑实不通， 热浊 上扰神明。 面部痤疮以前额部为主， 足阳明经循发际 至额颅， 行于前头部及额部， 故邪犯阳明经可引起前 额痤疮。 结合舌脉， 可知痰火胶结为患。 故初诊徐教 授治以镇心涤痰， 凉血泻火， 通腑泻下。 服药1周后， 症状好转， 大便日行1次， 但未达畅泻效果， 且一旦停 服大黄即无大便， 躁扰未宁， 结合余症， 徐教授认为 腑实未通， 热浊未清， 应加强攻下之力。 大黄仅善泻 热推荡， 软坚之力不及， 故于二诊时加入咸寒的芒 硝， 既助大黄泻热， 又能软坚润燥， 二药相须为用， 增强峻下之力， 取调胃承气汤之意。 再加入玄参软坚 润燥以通便。 并嘱患者家属， 服药后出现大便日行次 数显著增加， 次剂即去芒硝， 并逐步减量大黄， 取其 清热活血之功。 三诊时可见疗效显著， 热结得畅泻， 神志复清， 发狂诸症消失， 徐教授即止攻下， 予清热 化痰， 凉血安神善后巩固， 以收余功。
小结
狂病具有一定的复杂性和难治性， 对患者的身心 健康造成了严重影响， 甚至具有一定的危险性， 带来 严重的社会负担。 现代医学主要使用抗精神病药物 治疗狂病， 但不良反应复杂而严重， 如便秘、 锥体外 系反应等， 影响治疗， 增加患者痛苦。 相比之下 ， 中医 学通腑泻下法治疗狂病具有收效快、 疗效高、 不良反 应少、 复发率低的优点。 徐教授临证治疗狂病重用通 腑泻下法， 认为通腑即有调气、 泻热、 降火、 涤痰、 逐 瘀之功， 全方位切合狂病病机， 取得确切疗效， 并强 调结合现代医学， 从微生物-肠-脑轴角度探讨狂病 的发病机制， 以及通腑泻下法治疗狂病的作用机制， 对完善精神疾病的治疗策略具有重要意义。
来源：中华中医药杂志 作者：郑莉明 朱艳芳 敖海清 徐志伟 吴皓萌