蒋某，女，38岁，2016年6月就诊：自述一年来心绪不宁，易受惊吓，纳眠差，一周前因在路上发生交通事故大受刺激，哭笑无常，频频哈欠不得眠。其丈夫求诊于谢文英处。细诊其脉，总体脉弦，左关尤甚，略偏细数，观舌质红，病为脏躁，辨为阴虚火旺，肝气郁结，治当滋阴降火，疏肝理气，方用甘麦大枣汤合酸枣仁汤加减：怀小麦20克，甘草10克，酸枣仁20克，知母10克，茯苓15克，川芎10克，大枣10枚。7服。水煎服。
1周后复诊，诸症大减，续守上方，再开1周。服后安。
脏躁属于现代医学癔病的范畴，多见于女性。首见于张仲景之《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》记载：“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”《医宗金鉴》曰：“脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静而神躁扰不宁也，故喜悲伤欲哭，是神不能主情也。”《金匮要略心典》云：“脏躁，沈氏所谓子脏血虚，受风化热是也；血虚脏躁则内火扰心而神不宁，悲伤欲哭，有如神灵所作而实为虚病。”
现代医家认为脏躁与肝郁的关系密切。肝主疏泄，疏泄失常，气机郁滞，气为血之帅，气滞则血不通，血行不利则脉道紧张拘急。即现代西医所说的血管较硬，管壁弹性差，符合“端直以长，如按弓弦”“挺然于指下”的描述。《内经》指出弦脉主肝胆病，“春以胃气为本，病肝脉来盈实而滑，如循长竿，曰肝病。死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。”《脉经》云：“脉气弦急，病在肝。”
根据左关脉弦可知患者肝气郁结，平素情志不舒。肝为刚脏，五行属木，木郁则达之，故用酸枣仁，补肝养血，宁心安神；又以川芎之辛散行气；肝郁日久化火，数为火热之象，故以苦寒质润的知母清热除烦，滋阴润燥；五行关系中，肝为心之母，母病及子，则心神失养，故有哭笑无常，夜寐不安的症状，用茯苓宁心安神。
弦脉应与紧脉和牢脉相鉴别。李时珍说“弦脉端直如丝弦，紧则如绳左右弹；紧言其力弦言象，牢脉弦长沉伏间。”紧脉主寒、痛、积；如触麻绳，血管比弦脉更加绷急，力度更大，应指更明显。牢脉比弦脉位置更低，脉体更大，主阴寒积聚。清·黄宫绣的《脉理求真》指出“牢则弦大而长，按之强直搏指，状如弦缕。”
弦脉还主痛主饮，主疟主虚。正如《濒湖脉学》所说“弦应东方肝胆经，饮痰寒热疟缠身……寸弦头痛膈多痰，寒热癥瘕察左关。关右胃寒心腹痛，尺中阴疝脚拘挛。”中医讲究整体观念，临床根据脉象判断病机时，还要结合患者的主诉，单独的脉象不能说明问题。这就是“舍症从脉”与“舍脉从症”的问题，应仔细思量。（韩婷芬 王俊月 指导老师：谢文英）
来源: 中国中医报
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