脑小血管病认知功能障碍（cerebral small vessel cognitive impairment,CSVCI）是由血黏度高、血压高、血脂异常等因素影响，造成解剖终末端动静脉、微小动静脉循环障碍，继而神经影像学表现异常，脑白质或灰质显现缺血或出血性损伤，结合临床证候最终被认定为认知功能障碍的综合征[1]。据不完全数据统计，临床被诊断为脑小血管病的病患中，45%的人出现认知功能障碍，即有近一半的患者可能存在痴呆风险[2]。目前，临床对于脑小血管病尚无系统的诊疗方案，存在认识不足、诊断滞后、治疗不规范、药物毒副作用较大等问题[3]。这不仅增加了治疗成本，同时也影响该病的整体救治水平。依据脑小血管病临床表现，将其归于中医“痴呆”范畴[4]。中医药以整体观念、辨证论治为原则，具有中药功效独特、标本兼治的特点，对脑小血管病的治疗具有重要作用，特别是在疾病早期防治和延缓病情上较西医有更突出的优势。研究表明，脑小血管病的发病多因瘀而致，化瘀通络尤为重要[5]。笔者基于络病学说理念，从瘀入手，对脑小血管病的诊治进行了深入探讨。
1 络病学说的理论基础
络病学说作为中医学的重要基础理论之一，在临床中具有重大价值。络，即络脉。络病是指络脉出现一种或多种病理变化，使人体产生疾病的病理状态。络病学说是主要研究络病的发生、发展、诊断及治疗规律的中医理论[6]。
《灵枢·经脉》言：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”最先提出“络脉”一词。《灵枢·脉度》言：“里为经，支而横者为络。”说明络脉是经脉的支系，浮行在人体体表，纵横交织于诸经脉之间。张仲景将其进一步发展，《伤寒论》中的六经辨证体系反复强调对于络病的治疗应遵循理气活血、疏通经络的原则；《金匮要略》中提出络脉的病机为外邪袭表、瘀血内阻、痰饮集聚、脉络空虚，指出凡皮肤出现局部青紫、麻木、疼痛、肿块等症状均属于络病范畴[7]。张仲景首次提出“虫蚁搜剔通络法”，认为虫类药物多有搜风通络止痛、解毒散结消肿、活血化瘀的作用，创立大黄虫丸、抵当汤等方剂有良效。虫蚁类药物的使用，在络病治疗中起了很大作用。叶天士首次提出“络病学说”理论，将络脉分成血络、经络、脏腑之络，提出“久病致瘀，久病入络”理念，认为瘀血会阻碍脉管的运行，反之络脉循行不畅会增加瘀血，形成恶性循环[8]。此后，各代医家也在此基础上对该理论进行了进一步探索和应用。
吴以岭提出了“三维立体网络系统”的理论框架[9]，详细介绍了络病的含义、机制、症状与治疗措施，其认为络病范围十分广泛，凡是在病变过程中伤及人体络脉，无论是血络、经络还是脏腑之络，只要导致自身发生功能异常、结构损伤的，均可以为络病。笔者基于络病学说理念，认为脑小血管病是由脑部微小血管受压迫导致认知功能发生障碍的病变，属络病范畴。
2 从“瘀”论治的理论基础
中医认为，气血逆乱，故而善忘。《伤寒论》言：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。”《医林改错》言：“凡有瘀血，使人善忘。”《类证治裁》言：“若血瘀于内，而善忘如狂。”提示血瘀后可出现善忘。瘀血病机为外因或内因导致血液流通不畅，微循环系统出现障碍，血液被迫从脉管中渗出或流出，淤积日久且不能及时消散或排出体外而形成瘀血，可分为实证（热胜、寒凝、气滞、痰湿）和虚证（气血虚、脏腑虚）两大类。
3 依据络病学说理论从瘀论治的理论基础及应用
《临证指南医案》曰：“久恙则血络必伤；络主血，久病血瘀。”脑小血管病必入络，络脉可以灌渗气血，脉内气血具有双向流动和满溢贯注的特点[10]，其受损易伤血分，血运失调，上达脑络，瘀滞于脑部，发为脑小血管病，继而引起全身气血津液循环失衡。脑络作用于脑部，络脉病多瘀滞[11]，脑脉内瘀血日久，新血难生，血液输布障碍，气血生化不足，环路受损，神经功能障碍，脑神失用，出现健忘、痴呆症状。中医认为，血脉和利，精神乃居，血脉循环系统功能正常，脉络通顺，全身血液运行流畅，先、后天的营养物质才能上达脑脉。
从中医角度言，脑小血管病病位在脑，病机为虚实两种。实证多为外邪袭脑、痰浊中阻、跌打损伤、情志不畅导致脑络堵塞，具体又分成脑络瘀阻、气滞血瘀、痰瘀闭阻证；虚证多由气血不充、脾肾亏虚而致脉络不荣[12]。研究表明，脑络瘀阻、痰浊中阻、脾肾亏虚为临床血管性认知功能障碍的常见证型[13]；蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）得分与瘀血阻滞脑络的严重程度密切相关[14]；体内留有瘀血的血管源性轻度认知障碍患者，其记忆力下降较其他因素患者更为明显[15]。故在治疗时要“观气血之兴废，辨络脉之通滞”，遵循“化瘀生新以通络”[16]，重点在于善用且重用化瘀通络药[17]。脑小血管病早期在临床上不易发现，且病史复杂，诊断困难，病程缠绵，症状多样，加之患者多为中老年人，素体亏损，多诊断为虚实夹杂证。由此得出，对该病的治疗应从络病学说的理念出发，以祛瘀通络为主，标本兼治。
4 验案举隅
患者，女，53岁，2019年6月19日初诊。就诊于山西中医药大学附属医院脑病科门诊。主诉：记忆力下降4个月余，加重伴左侧肢体无力1周。4个月前患者间断出现健忘症状，在紧急情况下做选择有困难，但尚未发现不识家人、不认路情况，表达口齿清晰，人格无明显变化，生活尚可自理，未系统治疗。1周前其在公交站坐车突然忘记如何回家，家人发现其精神较差，左侧肢体无力，走路向左倾斜，无四肢抽搐。刻下症：精神倦怠，偶有答非所问，生活不能完全自理，纳差，眠差，二便调，舌质青紫，舌体有瘀斑，舌下脉络青紫粗长，脉涩。既往：高血压病病史5年，血压控制不详。查体：血压162/94mmHg(1mm Hg≈0.133kPa）。颅脑MRI示右侧额叶脑梗死，脑萎缩。Hachinski缺血量表（HIS）评分10分；简易精神状态检查量表（MMSE）评分17分；MoCA量表得分15分。西医诊断：脑小血管病认知功能障碍。中医诊断：痴呆，瘀血阻滞证。治法：活血化瘀，散结通络。予以通窍活血汤加减治疗。方药组成：麝香0.15g，赤芍3g，川芎6g，桃仁9g，红花9g，桔梗6g，老葱3根，红枣7颗，生姜9g，炙甘草6g。共14剂，每日1剂，水煎400mL，分早晚2次服用。
2019年7月2日二诊：患者服药后症状好转，左侧肢体无力感有所减轻，睡眠较前有所起色，但觉不思饮食，舌质淡紫有瘀斑，舌下脉络呈紫红色，脉涩。处方：上方去麝香，加白芷9g，石菖蒲6g，焦山楂6g。14剂，用法同前，并嘱患者做适量运动。
2019年7月17日三诊：患者服药后精神状态良好，偶有落东西的情况，未出现穿反衣服、走失等情况，舌暗红有瘀点，舌下脉络呈淡紫色，脉细。处方：二诊方加益智仁12g，用法同前。2019年8月1日于门诊测MMSE量表评分24分，MoCA量表得分22分，继续服用上述中药1个月。停药后1个月，随访得知患者左侧肢体恢复正常，未出现穿反衣服、走失的现象，1个月内出现落东西情况1次，精神状态良好。
按语：本案患者既往有高血压病史，主因长期高血压，脉管变窄，血流速度减缓，血脉受阻，瘀阻于脑络，日久出现梗死灶，发生记忆力、执行能力、注意力认知领域的损害，故治疗予以活血化瘀通络为主。依据络病学说理论，临床上用药以通窍活血汤加减为主。该方依据络病理论创立，方中麝香为君药，有活血通经、调神通窍、消炎止痛之功，能行血中瘀滞、宣清窍不利、开经络壅塞[18]。赤芍、川芎、桃仁、红花为臣药，可活血破瘀，强化君药化瘀开窍之功，其中赤芍清热凉血，消瘀定痛，缓和辛温之性[19]；川芎可益气活血，止痛益髓，是血中气药，能使气血精微上冲颠顶，外达肌肤，直达病所；桃仁活血化瘀，疏通经络，还可调节肠道，改善脑-肠循行，促进全身气血运行；红花行气活血，祛瘀止痛。从药理学角度，以上4味药皆有抗血栓、抗血管硬化、减轻微循环障碍的作用。桔梗味苦，载药上行，可促进行气活血、祛瘀通经类中药直达脑络。老葱引诸药走窜全身，疏通血脉，通阳开窍，散凝解毒。红枣甘缓，补益气血，祛除瘀血而不伤正气。生姜不仅可以防止辛香之品过烈，还可补脾益胃，保护胃黏膜，提高食欲，促进消化。炙甘草健脾理气，缓和药性，调和诸药。诸药合用，增强活血消瘀、开窍通络之功。通观全方，活血养血而不伤血，醒脑通窍而不伤神[20]。患者二诊时症状好转，考虑患者自身情况及麝香的毒副作用，依据临床经验用药，将麝香替换成白芷、石菖蒲。白芷辛香，可入血分，祛瘀散结，消肿止痛，通窍行表；石菖蒲辛温，可化湿通窍，健胃，辟秽和中。结合病证，考虑到患者不思饮食，予以焦山楂健脾消食，散瘀行气。三诊加益智仁温补脾肾，宁心安神。经过诊治，患者情况基本稳定且有好转的趋势。
临床研究表明，通窍活血汤能够显著改善脑小血管病患者MMSE及MoCA评分[21]。研究表明，该方可抑制动物脂质过氧化反应，减轻脑血肿和脑水肿，减少脑血栓的发生率，减轻自由基对脑组织的损害，改善缺血后脑组织的损伤[22]，还可改善血管性痴呆大鼠血液中的红细胞成分、血管结构的流动特性[23]，提高其学习及记忆能力[24]。
5小结
脑小血管病病因多变，病情复杂，预后较差。该病起病隐匿，多为中老年患病，病情进展呈阶梯式，常不能引起重视。人体脑部络脉主要靠气血双向滋养。由于各种诱因致使脑脉受阻，气血阻滞不通，加之久病入络，脉管受损致病，为中医基于络病学说思想从瘀论治脑小血管病提供了理论依据。通窍活血汤是络病学说治疗脑络瘀阻的常用方，临床上治疗效果显著，可进一步深入研究其临床价值。
来源：中国民间疗法 作者：原彬蔚 张晋岳 王爱梅
山西中医药大学 山西中医药大学附属医院