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从痰饮,血痹论治眩晕医案2则

眩晕是常见的脑系病证之一,因其发病年龄不等,病因复杂,西医有时也难以明断。曲艳津,硕士研究生导师,天津中医研究院附属医院中医脑病科主任医师,受名医何世英亲传,擅长针药结合治疗心脑血管疾病。曲师临证30载,认为头之晕者,以肝阳上亢充血上脑而不复者居多,临床多用平肝降逆之法调治,但困于痰饮、血痹致晕者也不乏其人,其论治之法与平肝之理南辕北辙,不可不知。
 
眩晕是自觉平衡丧失,出现眼花、视物颠倒,甚至昏厥等症状的一类疾病,中医多从风、火、痰、瘀、虚论治[1]。曲师在论治眩晕时,指出因风、火、虚致晕者当不难辨别,但痰、瘀作祟多属无形,更应重视。其认为痰饮为病,其根在于脾胃,若胃失收纳,脾失运化,则水谷不化,清浊不分,聚于中焦,蕴生痰湿,而痰又分有形与无形,其随气行而动,可聚可流,上停心肺则鼻窍不通、心气不舒,中留胃脘则阻碍气机、升降失司,下聚肠腑可酿湿生热、二便不畅,上行入脑、闭塞清窍则头目昏沉,转颈即晕。若病久不愈再伤脾胃,可致痰饮横生,精血乏源,而痰又可生热,血虚又引风内动,如此虚实夹杂,风痰相乘,眩晕更甚。治疗当以温运脾胃、理气化痰为主,切不可过用温燥,伤及津液。
 
血痹者病居四肢,症见肢端麻木,疼痛不仁,甚则站立不稳,病机无非阳气虚衰,营卫不固,复遇风寒所犯,侵肌入脉所致。曲师认为血痹为病,肾阳先衰,因全身气血得真阳温煦方能运流不息,脾肾阳虚则血脉凝泣,但见其人色必暗沉,荣发不华,肢稍不温。若复感寒邪致脉道挛缩,气血运行受阻,血液不能上注天顶则头晕,但机体本具自适之能,因脉管狭窄,致使脉压升高、血流加速,冲血入脑也可引发眩晕,久病者虚而责瘀,故其舌暗脉细或涩。曲师认为人之生长功能,皆以血为养、以气为动,故治疗应以温阳化气、养血通脉为法,用药多以培补少火兼健脾补肾为主,不可擅用大辛火热之品,后期皆以调理脾胃、固护真阳为主,使中焦之气上通下达,气血津液得以生化输布,如此则脑有所养,髓海充沛,眩晕自止。曲师认为治病需因人因时而宜,要善用古方治今病,笔者有幸随师侍诊,酌记老师从痰饮、血痹论治眩晕医案两则,以飨同道。
 
1 病案举隅
1.1 中土不旺痰饮生,涤荡碍气发为晕
患者,男,56岁,2019年3月4日初诊。主诉:患者半个月余前无明显诱因出现头晕,伴心悸胸闷,发作时头不可摇,眼不能睁,天旋地转,在家自服倍他司汀后可稍缓解,反复发作,遂于当地医院就诊。经查血压正常。经颅多普勒(TCD)显示:脑动脉硬化;右侧椎动脉血流速度降低;头颅CT未见明显异常。考虑为椎动脉供血不足,经治未见好转,故来我院门诊。刻下症:头晕,站立不稳,肢体沉重,晨起恶心,痰色白量多,不能久视物,常太息不能自已,偶胸闷心悸,腹胀走窜,纳食无味,口干、不欲饮,大便黏腻不爽,小便正常,舌淡、苔白腻,脉弦滑。血压:146/85mm Hg(1mm Hg≈0.133kPa),头MR未见特殊。中医诊断:眩晕;痰饮内阻证。治以温阳化饮、理气健脾,拟苓桂术甘汤加减。组成:茯苓30g,桂枝15g,清半夏15g,陈皮15g,麸炒白术15g,泽泻15g,石菖蒲15g,黄芪20g,山药20g,柴胡10g,枳壳15g,炙甘草10g,7剂。2019年3月13日二诊:患者独自前来就诊,诉服药5剂后痰明显减少,已能独自站立;7剂后眩晕大减,故独自来诊。查看舌面腻苔已退,只有中间遗留少许白苔,遂减陈皮至10g,去泽泻,加当归15g,余同前方,继投14剂以维持疗效。随访3个月未复发。
 
按语:患者年逾五十,脏腑已衰,若饮食不节或外感寒邪则易伤及脾胃,脾胃位居中焦,权司升清降浊之功,又主运化水液,若其升降失调,则精微物质不能上承于脑,致髓海空虚,《灵枢·卫气》载:“上虚则眩。”故患者可见眩晕。脾虚运化无力则津液不能正常疏布流通,聚为痰饮,饮秽痰邪又随气走动,流于四肢则腿脚肿胀发沉,灌注脑窍则枢机失利,脑转耳鸣,内停胃肠则恶心欲吐,食欲不振,上乘心肺则心悸胸闷。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病痰饮者,当以温药和之。”《证治准绳》又言:“善治痰者,不治痰而治气。”而脾胃又乃生痰之源,故治法当以温阳化饮、理气健脾为主。纵观全方,重用甘淡茯苓为君,健脾宁心、渗湿化饮,其性先升后降,使浊阴从下以消解,载气上行补心肺,至此痰饮可消,心悸可除。以甘辛性温桂枝为臣,通阳化气、平冲降逆,《本草纲目》载桂枝“可抑肝气,扶脾土”,其辛可走,甘能补,可内可外,少火生气,为调气机养元气之要药。茯苓、桂枝相合,前者利水,后者温阳,阴水得阳以化,又助行气利水。白术虽佐,但其归脾胃经,补气健脾之力诸药莫及,古法多用厚土炒之,健脾之效益彰。茯苓、白术配伍,又为健胃运脾的常用组合,一升一降调理脾胃气机,气机调畅则病秽易散,痰无以生。桂枝、白术相得,增强温阳健脾之功。炙甘草为使,一可合桂枝以辛甘化阳,补中阳之力;二可合白术益气健脾,补土以制水;三调和诸药。泽泻助茯苓利湿。半夏、陈皮辛温苦燥,增强理气健脾之功,半夏走阳明而下行入胃,开化寒痰。枳壳、柴胡调畅气机,气顺则痰消。黄芪一者可增补中气以防陈皮、枳实梳理过度,二者可使气行有源。山药通补肺、脾、肾,肺气充沛则水道通,肾气足则寒饮化。石菖蒲开窍化痰,醒神益智,清利脑目。二诊时患者症状改善,减陈皮、加当归、去泽泻,人年老以防温燥泻痢太过,伤及真阴,再加当归补血,使气生有源,上药齐奏则阴水痰浊得除,脾胃升降相得,眩晕自愈。
 
1.2 真阳内衰血痹成,寒侵脉凝眩即生
患者,女,76岁,2019年10月12日初诊。主诉:头晕恶风,双下肢无力,伴心悸、气短半年余,既往有高血压病病史10余年,平素自服西药,血压控制尚可,但仍间断头晕,起卧站立时加重。近期自觉受凉后头晕加重,口服感冒药(具体不详)后未见好转,遂来门诊就诊。刻下症:眩晕,恶风畏寒,心悸自汗,动则尤甚,伴腰重,肢端麻木不适,纳一般,腹胀,渴不欲饮,大便难,3~4日一行,舌胖、苔腻有齿痕,舌下络脉瘀紫,脉沉细。血压:168/95mm Hg。头CT显示:轻度脑白质稀疏,脑萎缩,脑干密度欠均匀。双下肢血管彩超示:双侧下肢动脉硬化伴斑块形成。生化检查未见特殊。中医诊断:眩晕;气虚血瘀证。治以益气温阳、和血通痹,予以黄芪桂枝五物汤加减。组成:黄芪60g,桂枝20g,姜黄15g,赤芍20g,丹参20g,葛根30g,防风15g,生姜15g,狗脊20g,杜仲30g,黄精20g,当归20g,牛膝15g,白术30g,茯苓30g,泽泻20g,7剂,水煎服。2019年10月21日二诊:患者诉诸剂尽服后眩晕发作次数明显减少,大便基本通畅,心悸已平,腰背症状也有减轻,且能自行数步。继以原方连服14剂,已能独自出行,后以肾气丸合玉屏风散加减继服3个月余,诸症渐失,几无复发。
 
按语:该患者主诉颇多,兼症悉具,且罹患高血压病多年,现代学者受脑气筋学说的影响[2],认为此皆由气血充脑不降反升或肝阳上亢所致,易先入为主,见病投药,多用赭石、磁石、牛膝,天麻、钩藤等重镇引血下行、平肝息风之药。然该患者素来自汗畏风,为玄府不密、营卫不调之象,又见心悸气短、畏寒肢冷,此皆阳气亏虚之貌。气虚日久则必无力推血循行,结合舌下络脉,知其有瘀,故渴不欲饮,且患者年老,脾肾渐衰,水液失于温煦,停聚周身则腰沉,又外感风寒,内外寒邪胶结不去,凝滞血脉,络脉不通,无以充达四末则肢麻,又寒性主收,致脉管挛缩,血流不能上灌天顶则眩晕,如此反复,渐成血痹之证,故以壮气行阳、通脉除痹、补肾健脾为法。方中黄芪为君,补气生阳,以助化饮。桂枝温通,外可同芍药、防风调和营卫,固表达邪,内与生姜少火生气,化饮自行,又桂枝善达四末,合黄芪、当归以运血走络。丹参、赤芍通脉行滞,化瘀而不伤正。姜黄味辛性温,功擅行气破瘀,合丹参、赤芍以助通脉行滞,化瘀而不伤正。葛根、牛膝一上一下,使气血上达天顶,下灌膝足,则神明自安。《藏道·元气论》载:“脑实则神全,神全则气全,气全则形全,形全则百节调于内,八邪消于外。”又人年老,故以狗脊、杜仲、黄精强壮腰膝,填静补髓;白术、茯苓益气健脾,培补后天生化之力;茯苓上升清气,下合泽泻以利邪饮外出。如是脉道和利,气血以行,髓海充盛,神形轻劲,诸症皆失。
 
2 小结
以上医案仅为随师所记冰山一角,曲师得心应用,师古而不泥,随证而变,屡试不爽。其认为,当下病于眩晕者,内因居首,只因今人劳逸无度,纵欲妄行,酒肉傍身,思虑过度,难遵养生之道,废弛大道者久矣。全不知脏腑虚实之机,更不识运气养护之法,久之伤后天之气而伐先天之本,脾胃失运,则清浊不分,气血难生,上不能灌髓海以正视听思维则发眩晕,下不能助大肠推糟粕外出,邪不外走而聚为痰饮,内停皮下膜外,周身四末,则腹满肢肿。后天元阴元阳杀伐则肾水不能上济于心,心火失制,内灼于脉,引血妄动则心悸而晕;命门之火衰败则肾间动气已绝,机体生机不复,筋骨懈惰,血脉痹阻,肢麻无力而晕。故曲师治因痰饮血痹致晕者,病痰饮者当以健脾为先,除血痹者必以温阳补肾为法,余则据其病情偏颇,亦可先泻其实,或先补其不足,更或两得益彰,攻补兼施,如是施法有道,本病已去则表疾自安。
 
来源:中国民间疗法 作者:陶积诚 曲艳津
天津中医药大学 天津市中医药研究院附属医院

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