阮士怡辨治老年抑郁症经验
阮士怡 ( 1917—) ，男，教授，国医大师，第五批全国 老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管 理局第一批传承博士后合作导师，享受国务院政府特殊津 贴。从事中医内科学医疗、教学、科研工作近 70 年，对内 科常见病尤其是老年病的治疗积累了丰富的经验。出版学 术专著 5 部，发表学术论文 30 余篇; 先后获得省部级科技 进步二等奖 3 次、三等奖 5 次; 研制中药制剂 8 种、上市 品种 1 种。
老年抑郁症是指首次发病于老年期，以持久的 心境抑郁为主要特点的精神障碍。主要表现为情绪 低落、沮丧或焦虑，注意力分散，定向力下降，记 忆力减退，思维能力下降，多伴有睡眠障碍，有失 落感、自卑感、孤独感、固执感、怀旧感等负性心 理，情感表现出文饰性、内向性和封闭性，且常有 躯体症状或共患各种躯体疾病 ［1 ］ 。阮士怡教授结 合老年人的生理特点，临证从滋补心、肝、肾，滋 阴养血安神治本入手，从心- 肝- 肾三脏一体出发辨证论治老年抑郁症，形成了独特的诊疗风格。现将 其经验介绍如下。
1 发病与识别
现代医学认为，抑郁症的病因可能与遗传、生 理和心理、社会等多种因素有关。老年期是人生的 一个特殊时期，老年抑郁症发病原因和老年期的病 理生理特点密切相关。40 岁以后，机体形态和机 能逐渐衰退，正如 《素问·阴阳应象大论》所指 出 : “年四十而气始衰，……七十岁脾气虚，…… 八十岁肺气虚，……九十岁肾气焦，四脏经脉空 虚，……百阴气自半也，起居衰矣” 。
老年抑郁症在老年疾病中已逐渐被识别和重 视，但目前临床对老年抑郁症的识别率仍很低。从 临床症状来看，老年抑郁症与其他年龄段抑郁症临 床表现存在差异，其情绪障碍和行为异常具有一定 的特征，就诊时多以躯体不适为主诉，疑病观念强 烈，因过度担心躯体疾病的严重性而反复甚至多家 医院进行躯体疾病检查，但仍不能减少疑虑，不但 造成不必要的医疗资源浪费，也给患者及家属带来 痛苦。老年抑郁症患者失眠、食欲减退明显，情绪 脆弱，认知损害，往往不能很好表达忧伤的情绪， 自杀观念强烈，有自杀自伤行为者多，且其自伤行 为隐蔽，与非老年抑郁有显著差异 ［2 ］ 。临证中应 重视患者躯体疾病，同时关注患者心理健康，不被 表面症状或患者的躯体不适主诉所迷惑，及早识 别、及早进行心理干预，心身同调，必要时建议心 身科、精神科就诊。
2 病因与病机
老年抑郁症属于中医学 “郁证 ” “脏躁 ” “百 合病 ” “梅核气”等范畴。朱丹溪提出 “六郁” ， 即气、血、湿、痰、食、火郁，而气郁为诸郁之 首。肝属木，主疏泄，主动主升，喜条达而恶抑 郁，为一身气机枢纽，故郁证的主要病位在于肝。 阮老师指出，肝经之病亦应首辨虚实，肝气郁结之 实证自然疏肝理气，然老年患者肝血虚、肝阴虚者 为多，不可局限于 “见郁即为肝郁” 。临床阮老师 治疗老年抑郁症多从肝阴虚、肝血虚入手。 心藏神，亦称 “心主神明” ，是指心具有主宰全身脏腑组织的一切生理活动和精神意识、思维活 动的功能 。《黄帝内经》记载 : “心者，君主之官， 神明出焉。……心者，生之本，神之变也” ; 《灵 枢·口问》曰 : “心者，五脏六腑之主也，……悲 哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇” ，皆强调以 心为主导的五脏整体观。基于此，老年抑郁症所见 之神志失常可从心之功能失调论治。 进入老年期后，肾气虚衰，肝血衰少，致使肝 肾阴虚，肾精不足，髓减脑空，脏腑功能逐渐减 退，机体阴阳平衡失调，脏腑功能失常从而出现一 系列精力减退、认知迟钝、感觉异常、失眠健忘等 神志症状。阮老师治疗老年抑郁症多从肾论治，实 为 “治病必求其本”的体现。
3 辨证与治疗
阮老师治疗老年病素来重视心、脾、肾三脏之 虚衰 ［3 －5 ］ ，认为老年抑郁症的发生多与老年期的病 理生理特点密切相关，加之老年人多躯体疾病缠 身，对生活、社会的适应能力减退而极易引起抑 郁、焦虑等心理障碍。阮老师辨治老年抑郁症，立 足于老年人心、肝、肾不足及心神失养的病机特 点，提出抑郁之本在心、抑郁之调在肝、抑郁之源 在肾，即心- 肝- 肾三脏一体论，养心补肾以调肝， 则心神得养，诸郁可解。同时重视情志疗法，临证 结合患者的心理、社会因素，总不嫌患者絮烦之 言，常耐心给予宽慰之语，务嘱其保持舒畅之心。
3. 1 抑郁之本在心
遵 “心主神明” “心者，君主之官，神明出 焉 ”“心者，生之本，神之变也”观点，以及张介 宾 《类经》所云 “情志之伤，虽五脏各有所属， 然求其所由，则无不从心而发” ，阮老师提出抑郁 之本在心。治疗老年抑郁症宜滋心阴、养心血，养 心以安神。临证喜用五味子、百合、酸枣仁等药。
3. 2 抑郁之调在肝
目前临床对于郁病的论治多以疏肝理气立法， 常用逍遥散、疏胡疏肝散、四逆散等。老年患者多 心肝肾亏虚，气血不足，如若再予疏伐破散，恐徒 伤肝肾，劫阴耗血。阮老师治疗老年抑郁症重视滋 养肝阴、养血柔肝，以求肝之条达，则郁解神安。 临证喜用白芍、当归、川楝子等药。并强调治肝要 首辨虚实，肝气郁结之实证自然疏肝理气，肝血 虚、肝阴虚者则不可局限于 “见郁即为肝郁” ，而 一味应用理气药疏散解郁，以免耗气伤阴，而成 “虚虚之患” 。
3. 3 抑郁之源在肾
历代诸多医家重视肾与抑郁症、神志病的密切 相关性，如 《素问·六节藏象论》曰 : “肾者，主 蛰，封藏之本，精之处也。 ”清代程钟龄 《医学心 悟》云 : “肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前 言。 ”陈修园 《医学从众录》曰 : “肾为肝之母， 而主藏精，精虚则脑海空虚而头重。 ”阮老师亦提 出抑郁之源在肾，治疗老年抑郁症应滋肾阴、益肾 气、养精血以柔肝养心，直击抑郁之源。临证喜用 玄参、枸杞子、女贞子、天冬、巴戟天等。
4 典型验案
患者，女，68 岁，2014 年 2 月 13 日初诊。主 诉: 情绪低落，兴趣减退 1 年余。1 年前血压升 高，最高达 170/100mmHg，服用非洛地平 ( 波依 定) 每日 5mg，血压维持在 140/80mmHg 左右。3 个月前因劳累后血压升高，服用降压药后仍高达 160/95mmHg，头晕耳鸣，入睡困难、多梦易醒， 担心血压升高引发中风，渐至出现精神抑郁、不愿 与人接触、心烦急躁，失眠症状加重，每晚仅睡眠 三四个小时，饮食减少，体重下降明显。颅脑 MＲI 检查未见明显梗死灶，已排除冠心病、糖尿病、甲 状腺等内科疾病，多次调整降压药物及加大降压药 用量后血压仍随情绪波动。刻诊: 精神抑郁，情绪 低落，兴趣减退，心烦急躁，燥热汗出，五心烦 热，失眠健忘，眩晕，腰酸耳鸣，心悸，口干，纳 少呃逆，小便短赤，大便干。舌红、苔少，脉细 数。西医诊断: 老年抑郁症，高血压病 3 级; 中医 诊断: 郁证 ( 肝肾阴虚，心神失养) 。处方: 玄参 30g，百合30g，枸杞子10g，女贞子15g，五味子 10g，天冬 10g，白芍 10g，当归 10g，知母 10g， 栀子 10g，巴戟天 10g，川楝子 10g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。2014 年 2 月 28 日二诊: 抑郁、心 烦情绪较前改善，时有燥热汗出，失眠多梦，仍常 担心血压会升高，二便调，原方加酸枣仁 30g，继 服 14 剂。并嘱患者放松心情，调畅情志，适量增 加户外活动。2014 年 3 月 15 日三诊: 诸症明显减 轻，失眠改善，每晚可睡眠五六个小时，饮食增 多，腰酸、耳鸣明显缓解。继服二诊方 2 个月余后 患者郁闷、心烦症状明显缓解，体重有所增加，血 压维持在 140/80mmHg 左右。
按语: 本案患者年近七旬，肝肾阴虚，加之郁 火暗耗营血，阴虚火旺，阴不涵阳，则发郁病; 营 血亏虚，心失所养则心神不安，出现心烦急躁、心悸、失眠健忘; 阴虚火旺，则见燥热汗出、五心烦 热; 腰为肾之府，肾开窍于耳，肾阴亏虚，则见腰 酸耳鸣; 阴虚火旺，胃失和降，则纳少呃逆; 阴虚 火旺，肠道津液亏虚，则见小便短赤、大便干; 舌 红苔少、脉细数皆为肝肾阴虚之象。治疗予以滋补 肝肾、养心安神之法，方中重用玄参、百合为君， 滋阴清热，养阴生津; 枸杞子、女贞子、五味子为 阮老师自拟三子补肾养心汤，以滋补肝肾之阴而养 心阴，亦寓滋水涵木之意及达滋肾水以泻心火之 效，临证常将三者相伍用于肝肾阴虚患者; 白芍、 当归养血滋阴柔肝; 天冬养阴清热，润肺滋肾; 栀 子善清三焦之火，尤善清心热除烦; 疏肝泄热、理 气止痛之川楝子用于大队滋阴养血药中，以复肝之 条达之性。补肝与疏肝相结合，以补为主，使肝体 得养，而无滋腻碍胃遏滞气机之虞，且无伤阴血之 弊。二诊加用酸枣仁补肝、宁心、敛汗、生津、安 神。综观全方，以滋补心肝肾之阴治其本，疏肝泄 热理气治其标，阴阳气血同调，阳中求阴，共奏滋 补肝肾、养心安神之功。
作者：程坤 张军平 阮士怡